【摘要】 探討手術(shù)治療腦垂體瘤舌體肥大所致重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的療效。方法 對(duì)3例因?yàn)槟X垂體瘤舌體肥大所致重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者，在全身麻醉氣管切開下行懸雍垂腭咽成型術(shù)(UPPP)，聯(lián)合頸外進(jìn)路舌根舌體中線部分切除術(shù)。結(jié)果 手術(shù)后2例患者順利痊愈，1例手術(shù)后發(fā)生頸部間隙感染，經(jīng)過引流換藥，抗生素治療，于術(shù)后第11天傷口愈合。3例患者經(jīng)過1～3年的隨訪觀察，患者自我感覺良好，白天無嗜睡現(xiàn)象，精力充沛;6個(gè)月、1年的睡眠監(jiān)測(cè)顯示，有效率達(dá)到100%。結(jié)論 對(duì)因?yàn)槟X垂體瘤舌體肥大所致重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者，根據(jù)實(shí)際病情，在術(shù)前或術(shù)后行懸雍垂腭咽成型術(shù)聯(lián)合頸外進(jìn)路舌根舌體舌骨手術(shù)，解決患者的腭咽和舌咽平面的阻塞問題。
【關(guān)鍵詞】 腦垂體瘤 舌體肥大 睡眠呼吸暫停 阻塞性 懸雍垂腭咽成型術(shù) 外科手術(shù)
ZHANG Qingquan, SONG Xicheng, WANG Yan
(Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Yuhuangding Hospital,
Medical College of Qingdao University, Yantai 264000, Shandong, China)
Abstract: Objective To explore the surgical effects of severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) induced by hypophyseoma with hypertrophic corpus linguae. Method 3 cases were treated with uvulopalatopharyngolasty (UPPP) in combination with partial radix linguae and corpus linguae median line resection via the extroneck approach. Results 2 cases were healed and 1 case suffered from infection in the neck interspace which was healed after draining, dressing change and antibiotics administration on day 11. Followed up from six months to three years, 3 cases felt well, had no somnolence in daytime, and the somnus monitoring on the 6th and 12th showed that the response rate was 100%. Conclusions Uvulopalatopharyngolasty (UPPP) in combination with radix linguae, corpus linguae and lingual bone operation via the extrocervical approach is effective for solving obstructions in the palatopharygeum and glossopharyngeum planes for severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) induced by hypophyseoma with hypertrophic corpus linguae.
Key words: Hypophyseoma; Hypertrophic Corpus Linguae; Sleep apnea, obstructive; Uvulopalatopharyngolasty; Surgical procedures, operative 腦垂體腺瘤中的生長(zhǎng)素腺瘤和促腎上腺皮質(zhì)素腺瘤可以發(fā)展成肢端肥大、肥胖、鼻尖增大、舌體肥胖等癥，因此可以發(fā)生睡眠呼吸打鼾、憋氣、呼吸暫停等癥狀，以往對(duì)此類癥狀沒有很好的治療方法，自從多平面手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS)以來，我們對(duì)此種改變也進(jìn)行了研究，2003年4月至2007年4月，我們收治因腦垂體瘤繼發(fā)咽腔組織肥厚、舌體肥大導(dǎo)致重癥OSAHS患者3例，均在全身麻醉氣管切開下行懸雍垂腭咽成型術(shù)(uvulopala topharyngolasty，UPPP) 聯(lián)合頸外進(jìn)路舌根、舌體、舌骨手術(shù)，療效良好，報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 患者1 男，70歲。2003年4月6日因腦垂體瘤在經(jīng)我院神經(jīng)外科于氣管插管全身麻醉下，經(jīng)鼻進(jìn)路腦垂體瘤切除術(shù)。術(shù)后5天中，2次拔除氣管插管后發(fā)生呼吸困難2次，重新插管后我科行氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)后第12天，患者仍不能拔除氣管套管，堵管試驗(yàn)不能進(jìn)行，常規(guī)咽腔檢查見舌體充滿口腔、舌體肥大3度，壓舌板強(qiáng)行壓舌僅可見軟腭，遂行電子喉鏡檢查見鼻腔正常、鼻咽部略窄、咽腔組織松弛肥厚、扁桃體2度肥大、舌根肥厚，Muller試驗(yàn)不能進(jìn)行。除腦垂體瘤所致的全身改變外，其他情況良好。
在患者家屬要求手術(shù)治療的前提下，經(jīng)我院相關(guān)科室會(huì)診討論，遂于2003年4月24日對(duì)此患者在氣管切開全身麻醉下行UPPP聯(lián)合頸外進(jìn)路舌根、舌體部分切除手術(shù)，術(shù)后常規(guī)觀察治療。術(shù)后第10天，常規(guī)試驗(yàn)堵管48 h，經(jīng)口鼻呼吸通暢，乃拔除氣管套管，第15天痊愈出院。術(shù)后隨訪3年，患者精神狀態(tài)良好，白天無嗜睡等癥狀。6個(gè)月以及1年睡眠監(jiān)測(cè)顯示，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index， AHI)分別為27.1/h和36.6/h。
1.2 患者2 女，54歲。2004年8月10日因氣管插管全身麻醉下經(jīng)鼻行腦垂體瘤手術(shù)，術(shù)后勉強(qiáng)拔管，睡眠時(shí)仍打鼾嚴(yán)重，時(shí)常憋醒。9月22日，患者經(jīng)神經(jīng)外科介紹來我科治療，常規(guī)檢查見肥胖體形、鼻腔無異常，咽部檢查見軟腭、懸雍垂、咽弓組織松弛肥厚、扁桃體1度、咽腔狹小、舌根舌體3度肥大，Muller試驗(yàn)見阻塞平面主要在腭咽和舌咽水平， AHI為78.2/h。
2004年9月27日，在氣管切開全身麻醉下行UPPP手術(shù)聯(lián)合頸外進(jìn)路舌根、舌體、部分切除手術(shù)，術(shù)后常規(guī)觀察治療，術(shù)后第8天，常規(guī)試驗(yàn)堵管48?h后，經(jīng)口鼻呼吸通暢，乃拔除氣管套管，第13天痊愈出院。6個(gè)月及1年睡眠監(jiān)測(cè)顯示，AHI分別為26.4/h和32.2/h。
1.3 患者3 男，65歲。因患腦垂體瘤準(zhǔn)備經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)生行手術(shù)治療，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者鼾聲很重，時(shí)常憋氣，乃請(qǐng)我科會(huì)診。檢查見鼻腔無異常，咽腔慢性充血，軟腭、懸膺垂、咽弓組織松弛肥厚，扁桃體2度，咽腔狹小，舌根、舌體3度肥大，Muller試驗(yàn)見阻塞平面主要在腭咽水平和舌咽水平，睡眠呼吸檢測(cè)AHI為82.2/h。 經(jīng)過兩科相關(guān)人員討論，決定先行耳鼻咽喉科手術(shù)，后行腦垂體瘤手術(shù)。
2006年2月22日在氣管切開全身麻醉下行UPPP手術(shù)聯(lián)合頸外進(jìn)路舌根、舌體、部分切除加舌骨懸吊手術(shù)，術(shù)后常規(guī)觀察治療，術(shù)后第4天發(fā)生頸部間隙感染，經(jīng)過引流換藥、抗生素治療，術(shù)后第9天傷近愈合，常規(guī)試驗(yàn)堵管48?h后，經(jīng)口鼻呼吸通暢，乃拔除氣管套管，第15天痊愈出院，3個(gè)月后于2006年5月29日行經(jīng)鼻進(jìn)路腦垂體瘤切除手術(shù)。UPPP手術(shù)聯(lián)合頸外進(jìn)路舌根、舌體、部分切除加舌骨懸吊手術(shù)后6個(gè)月以及1年睡眠監(jiān)測(cè)顯示，AHI分別為29.6/h和37.2/h。
2 討 論
OSAHS的發(fā)病因素復(fù)雜，上氣道任何部位的塌陷和阻塞都可以發(fā)生輕重不均的OSAHS[1]，繼發(fā)于其他疾病的OSAHS的治療方式不同。一般情況下，應(yīng)先治療原發(fā)疾病，但是腦垂體瘤所引起的舌體、舌根的肥大，咽腔組織的松弛肥厚則在腦垂體瘤手術(shù)后仍不能恢復(fù)原狀。手術(shù)為有效的治療方式，綜合考慮多平面手術(shù)部位，統(tǒng)籌處理，并且輔助以減肥、避免過度勞累、體位、正壓通氣治療等。這類繼發(fā)的OSAHS患者除了部分有扁桃體肥大、懸雍垂肥厚、軟腭肥厚等外，還同時(shí)存在面骨的發(fā)育異常病變，而面骨的手術(shù)治療較為痛苦，花費(fèi)大，患者不容易接受，所以治療舌根舌體因素造成舌咽平面阻塞很必要[2]。手術(shù)如單純采用UPPP療效不佳，我們報(bào)告的這3例患者，通過臨床常規(guī)檢查、電子纖維喉鏡等檢查進(jìn)行縝密篩選，會(huì)診討論決定手術(shù)方案，除UPPP外同時(shí)行舌根、舌體、舌骨手術(shù)，取得了明顯治療效果[34]。
繼發(fā)OSAHS的患者應(yīng)高度重視手術(shù)前后的綜合治療。對(duì)合并有較嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，如高血壓、心臟病、心律失常、全身一般情況較差、耐受手術(shù)能力較差者我們不主張手術(shù)治療，可以先進(jìn)行保守治療。對(duì)于重癥患者心肺功能差、血氧飽和度低于60%的患者，可先行正壓通氣治療，也可以先行氣管切開術(shù)，使患者逐漸適應(yīng)有氧代謝，使受損的器官組織盡可能地得到恢復(fù)或部分恢復(fù)，然后再行手術(shù)。因?yàn)橄刃兄委熀笱杆偌m正血氧飽和度，減輕或治療白晝嗜睡癥狀，尤其是對(duì)存在慢性肺通氣不足、血氧飽和度嚴(yán)重低下或伴心腦血管病患者更為適宜。經(jīng)過一段時(shí)間戴管，患者全身情況好轉(zhuǎn)，特別是腦心功能狀態(tài)得到改善，消除中樞和心臟的長(zhǎng)期低氧代謝而能夠耐受手術(shù)，此時(shí)再行手術(shù)治療較為安全[5]。
對(duì)于腦垂體瘤并OSAHS患者，先行哪一類手術(shù)應(yīng)該慎重。如果是垂體微腺瘤，則可以先行OSAHS的手術(shù)，藥物控制垂體瘤的發(fā)展。如果垂體瘤較大，應(yīng)先行垂體瘤手術(shù)后根據(jù)情況再行OSAHS方面的手術(shù)。因此類手術(shù)至少行兩個(gè)平面的手術(shù)，有時(shí)可能是三平面手術(shù)，創(chuàng)傷很大，患者全身情況雖然進(jìn)行糾正，但總體耐受力差，所以手術(shù)開始前先進(jìn)行氣管切開手術(shù)，然后全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。
對(duì)于繼發(fā)OSAHS的患者，一定進(jìn)行氣管切開手術(shù)，進(jìn)行良好的術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，同時(shí)注意全身情況的變化，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的問題，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。