白喉是由白喉?xiàng)U菌(Corynebacterium diphtheriae)引起的一種急性呼吸道傳染病，其臨床典型特征為鼻、咽、喉等處黏膜充血、腫脹，有灰白色假膜形成，以及外毒素引起的中毒癥狀。兒童青少年均易感，曾對(duì)該人群健康危害極大。我國(guó)自20世紀(jì)70年代廣泛開(kāi)展白喉類疫苗接種以來(lái)，該病得到有效控制，2000年至今除個(gè)別省個(gè)別年份有病例報(bào)告外，已連續(xù)多年無(wú)病例報(bào)告。北京市自1996年已連續(xù)15年無(wú)病例報(bào)告。2011年8月11日北京市豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心計(jì)劃免疫科接到本市傳染病醫(yī)院收治一例白喉疑似病例的電話報(bào)告。為此進(jìn)行該病例的流行病學(xué)調(diào)查及處理，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。
1.資料與方法：病例報(bào)告來(lái)源于國(guó)家疾病預(yù)防信息報(bào)告系統(tǒng);病例臨床資料來(lái)源于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院;病例流行病學(xué)資料來(lái)源于豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。病例調(diào)查采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)方法，通過(guò)訪視患者，詢問(wèn)病情，查看病歷，了解相關(guān)情況，填寫個(gè)案調(diào)查表和病歷摘抄表。咽拭子標(biāo)本檢測(cè)采用鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、生化鑒定等方法;血清標(biāo)本檢測(cè)采用間接血凝法，具體操作按《白喉診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》(GB 15997-1995)執(zhí)行。
2.結(jié)果與分析：
(1)發(fā)病經(jīng)過(guò)及臨床特征：患者女性，41歲，戶籍北京市，與家人居住在豐臺(tái)區(qū)，工作較為固定，發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)無(wú)外出史?；颊?span lang="EN-US">8月7日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀，最高體溫39.2℃，就診于附近醫(yī)院，考慮為上呼吸道感染，給予口服頭孢類抗生素和退熱藥(具體不詳)治療?；颊吒杏X(jué)服藥后癥狀稍有改善，8日出現(xiàn)咽痛癥狀加重伴發(fā)熱，到社區(qū)醫(yī)院輸液治療(頭孢類抗生素)，治療2d后患者發(fā)現(xiàn)咽部出現(xiàn)白膜而雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)淋巴結(jié)伴壓痛，因咳嗽憋氣于10日上午到醫(yī)院就診，因懷疑“白喉”建議轉(zhuǎn)診至傳染病醫(yī)院，10日晚以白喉疑似病例收入傳染病醫(yī)院感染科?；颊呷嗽汉篌w檢發(fā)現(xiàn)咽部雙側(cè)有不易擦除的白色假膜(圖1)，咽紅，扁桃體Ⅱ度腫大;雙側(cè)頸、鎖骨上及腹股溝多處淋巴結(jié)腫大1—2 cm，伴壓痛。雙肺呼吸音粗。入院前3d血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.4×109/L(中性粒細(xì)胞87.6%、淋巴細(xì)胞6.4%)，入院當(dāng)天血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×109/L(中性粒細(xì)胞78.2%)。初步診斷為“白喉疑似”。給予抗感染(頭孢唑肟鈉、青霉素)及對(duì)癥治療。后根據(jù)北京市疾病預(yù)防控制中心血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果和該傳染病醫(yī)院咽拭子培養(yǎng)結(jié)果(11日采集的標(biāo)本經(jīng)鑒定為疑似溶血隱秘桿菌感染)。排除白喉，訂正診斷為“疑似溶血隱秘桿菌感染”?；颊呃^續(xù)上述治療至22日癥狀消失，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查基本正常，治愈出院。
圖1患者咽部的灰白色假膜
(2)流行病學(xué)調(diào)查及處理：對(duì)家中同居的3名密切接觸者和7名一般接觸者(4名醫(yī)護(hù)人員和同室輸液患者3人)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，均未訴任何不適，健康狀況良好。并對(duì)其中7人應(yīng)急接種白破疫苗。8月12日對(duì)患者居住區(qū)周邊兒童(共篩查468人)應(yīng)急查漏補(bǔ)種百白破疫苗?；颊呒也捎?span lang="EN-US">1000 mg/L含氯消毒劑(84液)對(duì)物體表面噴霧消毒，患者用具浸泡消毒，指導(dǎo)家屬進(jìn)行居室日常消毒等。
(3)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及分析：我國(guó)及北京市已多年無(wú)白喉病例報(bào)告，但臨床仍有疑似白喉的報(bào)道。本病例以發(fā)熱伴咽痛為主要癥狀，咽部可見(jiàn)灰白色假膜，應(yīng)與白喉臨床表現(xiàn)鑒別。但患者無(wú)流行病學(xué)史且實(shí)驗(yàn)室檢查未檢測(cè)到白喉?xiàng)U菌。隱秘桿菌屬中溶血隱秘桿菌(Arcano-bacterium haemolyticam)、伯爾德隱秘桿菌(Arcano-bacterium bermardiae)和化膿隱秘桿菌(Arcanobacterium pyogenes)與臨床感染相關(guān)。國(guó)內(nèi)有關(guān)溶血隱秘桿菌臨床分離的報(bào)道極少，僅見(jiàn)引起嚴(yán)重會(huì)厭炎和糖尿病患者膝關(guān)節(jié)炎性滲出的報(bào)道。國(guó)外有報(bào)道溶血隱秘桿菌常分離自咽炎患者咽拭子培養(yǎng)中，但臨床分離率明顯低于溶血性鏈球菌，這可能與該菌在正常人咽部攜帶率差異很大有關(guān)。研究顯示正常人溶血隱秘桿菌咽部檢出率為0.4%。溶血隱秘桿菌可引起咽炎、皮疹，青少年(15～18歲)高發(fā)，如不能充分治療，感染可以加重為肺炎、腦膜炎和膿毒癥。目前關(guān)于溶血隱秘桿菌藥敏實(shí)驗(yàn)均顯示，對(duì)青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酚類、四環(huán)索類、克林霉素、萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)甲氧芐氨嘧啶，磺胺甲噁唑耐藥。本病例咽拭子標(biāo)本培養(yǎng)示疑似溶血隱秘桿菌，臨床用青霉素和頭孢菌素治療有效，也與該病菌感染相符合。
我國(guó)傳染病防治法中白喉屬乙類傳染病，但因多年無(wú)病例發(fā)生，現(xiàn)在每出現(xiàn)一例白喉就是一起突發(fā)公共衛(wèi)生事件，因此要求對(duì)白喉的診斷應(yīng)更加科學(xué)和謹(jǐn)慎。調(diào)查中應(yīng)強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史的調(diào)查，對(duì)難以追查到流行病學(xué)史的病例要多思考，拓寬思維，在診斷過(guò)程中切忌先人為主，要客觀綜合分析。