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作者：劉秀層 作者單位：三門峽市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河南 三門峽
【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的方法和療效。方法 分析鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤56例患者的臨床資料。結(jié)果 隨訪24～60個(gè)月，56例患者中49例痊愈，7例復(fù)發(fā)，其中III期5例，II期2例，無(wú)惡變病例。結(jié)論 根據(jù)病變范圍選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果良好。
【關(guān)鍵詞】 鼻腔 鼻竇 乳頭狀瘤 鼻內(nèi)鏡
鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇的良性病變，占鼻腔鼻竇腫瘤的0.4%～4.7%[1]。高復(fù)發(fā)性、破壞性生長(zhǎng)方式及易惡變?yōu)槠渑R床特點(diǎn)[23]，有學(xué)者認(rèn)為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于一種臨界性腫瘤[4]。徹底切除病變是治療成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)手術(shù)方式以鼻側(cè)切開術(shù)為主。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，現(xiàn)多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。作者2000年1月至2005年12月應(yīng)用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者56例，療效較好，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象 三門峽市中心醫(yī)院耳鼻喉科采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療56例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，其中男38例，女18例;年齡26～65歲，平均(47.6±3.5)歲。病程5個(gè)月至3 a，平均(1.7±1.1) a。其中雙側(cè)3例，單側(cè)53例。臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性鼻塞56例，膿涕、嗅覺減退45例，涕中帶血23例，頭痛27例。47例為首診病例，9例有1～4次前期鼻部手術(shù)史。檢查均見鼻腔腫物，呈灰白色，大小不等，多數(shù)基底較廣，分葉狀，觸之易出血。病變主要來(lái)源于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道，26例同時(shí)累及上頜竇和篩竇，其中13例廣泛侵及上頜竇腔內(nèi)，2例累及額竇口。所有患者術(shù)前均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查，11例行MRI檢查。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：I期12例，II期31例，III期13例。
1.2 手術(shù)方法 12例I期和18例II期采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，13例II期不能經(jīng)上頜竇自然口完全去除病變者采用鼻內(nèi)窺鏡并下鼻道開窗術(shù)，13例III期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)并上頜竇根治術(shù)。
經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)：I、II期在鼻內(nèi)鏡下確定腫瘤的基底部，使用浙江桐廬尖端醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)的手術(shù)吸引切割器切除鼻腔內(nèi)腫瘤。按照鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)步驟切除鉤突、篩泡、切除中鼻道內(nèi)、上頜竇竇口區(qū)及篩竇內(nèi)腫瘤，切除中鼻甲完成鼻腔外側(cè)壁和篩竇手術(shù)，范圍切除至腫瘤周圍正常的鼻腔鼻竇組織，安全切緣距腫瘤周圍0.5 cm左右[4]。II、III期病變廣泛累及上頜竇內(nèi)者根據(jù)病情行全組篩竇切除術(shù)，經(jīng)上頜竇自然口切除上頜竇內(nèi)腫瘤，額隱窩探查和中鼻甲、下鼻甲部分切除術(shù)切除[2]，雙極電凝燒灼基底部殘余黏膜，對(duì)于上頜竇內(nèi)的病變視具體情況行下鼻道開窗或柯路式手術(shù)。術(shù)中出血100～600 mL,無(wú)輸血病例。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，所有患者術(shù)后常規(guī)鼻內(nèi)鏡清理?yè)Q藥，術(shù)后第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次，第3～6個(gè)月每月1次，第7～12個(gè)月每2個(gè)月檢查1次，以后每6個(gè)月檢查1次。一般術(shù)后3～6個(gè)月術(shù)腔即可上皮化。鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)及時(shí)清理新生的肉芽及囊泡，發(fā)現(xiàn)可疑的組織送病理檢查。
2 結(jié)果
本組56例患者，隨訪24～60個(gè)月，7例局部復(fù)發(fā)，其中II期2例,III期5例，于術(shù)后1～6 a復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)部位：鼻腔外側(cè)壁2例，上頜竇腔4例，篩竇腔1例。經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)手術(shù)清理，微波燒灼基底部，隨訪12～24個(gè)月未見復(fù)發(fā)。無(wú)惡變病例。術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，有2例患者出現(xiàn)眶紙樣板損傷致眶周紫紺，經(jīng)及時(shí)取出鼻腔填塞物抗感染治療后痊愈出院。
3 討論
鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻部常見的良性腫瘤，但具有高侵襲性、高復(fù)發(fā)率、易惡變、轉(zhuǎn)移及多生發(fā)中心的臨床特點(diǎn)[6]，在臨床上常以低度惡性腫瘤對(duì)待。治療主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式為鼻側(cè)切開術(shù)，部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)鼻側(cè)切開術(shù)式視野寬敞，可清楚觀察病變范圍，有助于徹底切除腫瘤。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤已得到公認(rèn)。
術(shù)前檢查可以確定腫瘤原發(fā)部位和病變范圍:(1)鼻內(nèi)鏡檢查可直接觀察腫瘤情況，對(duì)基底位于鼻腔外側(cè)壁的腫瘤可以準(zhǔn)確地了解腫瘤生長(zhǎng)情況，為選擇手術(shù)方式提供依據(jù);(2)CT檢查可以明確腫瘤的部位，侵犯的范圍以及骨質(zhì)破壞情況，是臨床分期的主要手段之一，對(duì)于伴有炎癥的病變可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)估范圍擴(kuò)大、分期提高;(3)MRI檢查可以更好的區(qū)分炎癥和腫瘤組織，臨床分期更準(zhǔn)確。明確腫瘤范圍、臨床分期可以正確地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，決定手術(shù)方式，以提高手術(shù)療效，降低復(fù)發(fā)率。
徹底切除腫瘤是防止鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，而術(shù)中良好的視野是徹底切除腫瘤的前提。傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，鼻腔功能破壞嚴(yán)重，術(shù)后面部留有明顯瘢痕，深部病變不易觀察，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[5]。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)照明好，多角度，視野清晰[7]，能放大并準(zhǔn)確確定腫瘤部位，能發(fā)現(xiàn)肉眼難以辨認(rèn)的瘤體組織，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，并可保留正常的黏膜和骨結(jié)構(gòu)。對(duì)局限于中鼻道、篩竇、上頜竇口周圍的I和II期病變采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔手術(shù)可以達(dá)到徹底切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的目的。腫瘤已廣泛侵及上頜竇的II、III期病變須經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合徑路手術(shù)(下鼻道開窗、上頜竇根治術(shù))，方能清晰觀察，徹底切除上頜竇內(nèi)病變。竇內(nèi)黏膜病變嚴(yán)重者應(yīng)將黏膜徹底刮除[8]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)都會(huì)面臨術(shù)中出血的問題，由于出血較多易使術(shù)野不清，進(jìn)而影響手術(shù)效果。術(shù)中應(yīng)首先確定腫瘤原發(fā)部位，用手術(shù)吸引切割器切除大塊腫瘤組織，可一邊切除腫瘤一邊吸凈出血，保持術(shù)野清晰，大塊腫瘤切除后出血明顯減少，在鼻內(nèi)鏡下視野非常清晰，可對(duì)可疑病變作進(jìn)一步清理，從而達(dá)到更精確地切除病變范圍，減少對(duì)健康黏膜的損傷，減少術(shù)中出血的目的。
術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪及定期的鼻內(nèi)鏡檢查，定期的鼻內(nèi)鏡檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些微小、遺漏的病灶及復(fù)發(fā)灶，及時(shí)將其清除，也是對(duì)手術(shù)切除不徹底的一種補(bǔ)充。對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)病例亦可進(jìn)行放療，對(duì)一般復(fù)發(fā)病例仍以局部處理為主。
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