一、病歷摘要
主訴 女性，37 歲。主因“咳嗽、咳痰4 d，加重伴喘憋1 d，意識不清2 h”， 于2007 年11月7 日入呼吸監(jiān)護室。
現(xiàn)病史 患者入院前4 d 無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，無發(fā)熱、咯血、喘憋、胸痛及盜汗，自覺為感冒癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診治未見明顯好轉(zhuǎn)。入院前1 d 自覺咳嗽癥狀加重，咳黃白黏痰，伴喘憋，夜間為重。于北京某醫(yī)院就診，考慮“支氣管哮喘”，予氨茶堿及抗生素治療，癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步診治來我院急診就診。
既往史 既往體健，否認(rèn)高血壓、哮喘、糖尿病、肝炎、結(jié)核、血液病及腫瘤病史，無煙酒不良嗜好。近期無寵物飼養(yǎng)史。家中無類似病例。居住環(huán)境較好。
體格檢查 體溫 36.5℃，脈搏138 次/min，呼吸31 次/min，血壓 144/76 mm Hg。急性病容，被動體位，淺昏迷狀態(tài)。口唇明顯發(fā)紺，呼吸淺快，鎖骨上窩及胸骨上窩可見凹陷。雙肺未及呼吸音。心律齊，未及病理性雜音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢無水腫。
輔助檢查 動脈血氣：pH7.10，PaO2 46 mm Hg，PaCO2146 mm Hg，堿剩余7.00 mmol/L。氣管鏡檢查顯示氣道黏膜充血、水腫、糜爛，白色膜樣物覆蓋，大量黃/ 白黏痰，不易吸出，部分氣道開口明顯狹窄，留標(biāo)本送檢。
入院診斷 重癥支氣管哮喘。診治經(jīng)過 入院后機械通氣同時給予甲基強的松龍、氨茶堿、硫酸鎂靜脈滴注，予丙酸倍氯米松、硫酸沙丁胺醇、異丙托溴胺、布地奈德霧化吸入，癥狀不緩解。結(jié)合氣管鏡所見，絲狀真菌感染不能除外。
病原學(xué)檢測：11 月7 日，氣道分泌物真菌涂片見真菌菌絲，菌絲呈45℃折角，似曲霉菌絲。11 月8 日， 支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均培養(yǎng)出煙曲霉菌。結(jié)合氣管鏡所見，在鹽酸莫西沙星基礎(chǔ)上加用兩性霉素Ｂ脂質(zhì)體制劑。11 月9、11、12、13、16 日， 多次氣道分泌物均培養(yǎng)出煙曲霉菌。11 月20日，氣管鏡鏡檢病理可見分隔菌絲，菌絲45℃折角，支持曲霉感染。遂在靜脈使用兩性霉素Ｂ同時加用伏立康唑，并于11 月9、12、13 日氣道滴入兩性霉素Ｂ脂質(zhì)體。11 月21、22 日痰培養(yǎng)為銅綠假單孢菌，用哌拉西林/他唑巴坦治療，并繼續(xù)應(yīng)用伏立康唑及兩性霉素B 脂質(zhì)體。
影像學(xué)檢查：胸部X 線提示頸、胸部皮下氣腫，臨床有不斷加重趨勢，逐步發(fā)展為全身皮下氣腫，可達(dá)腳跟部。插管后發(fā)現(xiàn)氣道阻力高，自主呼吸不能觸發(fā)呼吸機通氣，給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚聯(lián)合哌庫溴銨鎮(zhèn)靜、肌松，并施以針頭穿刺、胸骨上皮膚切開排氣等療法。
其他：為改善內(nèi)環(huán)境、減輕炎癥反應(yīng)、降低氧耗，采用血液凈化治療及全胃腸外靜脈營養(yǎng)的胃腸道支持療法。
最終診斷 根據(jù)流行病學(xué)史、微生物學(xué)證據(jù)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果診斷為侵襲性肺煙曲霉菌感染。
院外隨訪 患者出院后服用伏立康唑1個月，停用后改為伊曲康唑口服液1個月，復(fù)查CT基本吸收后停用。
二、病歷分析
侵襲性曲霉菌?。?span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif;">IPA）起病較隱匿、進(jìn)展迅速。由于缺乏典型臨床表現(xiàn)及有效的早期診斷方法，IPA 確診和治療較困難、病死率高、預(yù)后差。早期快速檢測是有效治療并降低病死率的關(guān)鍵因素。
近年來，IPA 的治療水平在不斷提高，但免疫低下者IPA 發(fā)生率和病死率仍很高。其中侵襲性肺曲霉菌病呈快速增長趨勢，約占IPA 病例的80% 以上，無疑侵襲性肺部感染已成為免疫受損患者的重要死亡原因。
曲霉菌廣泛分布于有機質(zhì)壞死物、發(fā)霉的谷物、飼料、釀造食品、水、土壤、空氣、動物皮毛、衣服鞋帽和家具中，也可從正常人的皮膚、黏膜上分離出。肺曲霉病是吸入曲霉菌引起的一組急、慢性肺部疾病。白血病、惡性腫瘤放化療、器官移植、長期大量應(yīng)用激素及免疫抑制劑等因素可增加曲霉菌感染風(fēng)險。曲霉菌菌絲片段和孢子被吸入氣道后，致少量細(xì)胞因子甚至抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，使足量炎癥細(xì)胞不能向局部趨化而導(dǎo)致病原體逃避吞噬，并長期存活，芽生、釋放大量過敏原，增加治療難度。
本例患者既往健康，家屬無類似病例。患者近來用受潮的玉米桿燒火做飯，玉米桿可能發(fā)霉變質(zhì)。經(jīng)病歷討論及詢問病情考慮氣道吸入性肺曲霉菌感染。該患者起病急、病程進(jìn)展快、來院時處于淺昏迷狀態(tài)。臨床如遇到類似患者，應(yīng)立即送檢標(biāo)本，包括痰標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液、無菌體液、組織標(biāo)本等?？焖?、準(zhǔn)確的微生物學(xué)證據(jù)可以幫助診斷，指導(dǎo)臨床用藥，進(jìn)而降低患者死亡率。
建議聯(lián)合檢測確診曲霉菌感染
真菌的檢驗應(yīng)將直接涂片、真菌培養(yǎng)、血清學(xué)和影像學(xué)相結(jié)合。微生物檢測人員應(yīng)通過氫氧化鉀直接壓片或革蘭染色找到曲霉菌菌絲，在真菌培養(yǎng)后通過觀察形態(tài)等方法鑒定菌種。條件充分的醫(yī)院還可選用真菌非培養(yǎng)方法，即血液標(biāo)本中真菌細(xì)胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原和1，3-β-D葡聚糖抗原的檢測，其敏感性和特異性均達(dá)80％以上，但不能鑒定菌種，僅作為侵襲性真菌感染的診斷依據(jù)之一。
☆顯微鏡檢查 屬于真菌檢查最經(jīng)典的方法之一。通過直接鏡檢形態(tài)學(xué)特征可檢測到念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、毛孢子菌等。最大特點是快速，1~2 h 可出結(jié)果。
肺曲霉菌在氫氧化鉀直接壓片中可看到有隔菌絲，有的菌絲之間呈45℃折角（圖1a）；革蘭染色可見分支分叉的菌絲，似樹杈（圖1b）； 六胺銀染色可見棕色的有隔菌絲體，有的菌絲之間呈45℃折角（圖1c）；棉蘭染色顯微鏡檢查顯示分生孢子頭短柱狀，分生孢子梗壁光滑，頂囊呈燒瓶狀，單層小梗（圖1d）。病理切片可見有隔菌絲，有的菌絲之間呈45℃折角（圖1e）。
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☆真菌培養(yǎng) 真菌培養(yǎng)通常需要5~7 d， 曲霉菌鑒定需參考菌落顏色、形態(tài)以及顯微鏡下菌絲、頂囊范圍、層數(shù)、分生孢子顏色/ 大小。對于少見曲霉菌菌株，可通過分子生物學(xué)方法進(jìn)行測序鑒定。真菌培養(yǎng)雖不能作為確診依據(jù)，但可作為擬診的重要依據(jù)。
實驗室用沙保弱培養(yǎng)基培養(yǎng)24~48 h，曲霉菌菌落質(zhì)地呈絨毛或絮狀，表面呈深綠色、煙綠色，背面蒼白色或淡黃色（圖1f）；應(yīng)用馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)48 h，菌落呈藍(lán)綠色，4~5 d 后變?yōu)樯罹G色、煙綠色（圖1g）；應(yīng)血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)18~24 h，菌落生長迅速，表面呈煙綠色絨毛狀（圖1h）。
☆影像學(xué)診斷 暈征樣結(jié)節(jié)和楔形實變影是侵襲性肺曲霉病的特征性胸部CT 表現(xiàn)，但在曲霉菌感染患者很難及時發(fā)現(xiàn)，而且奴卡放線菌病和結(jié)核病也可見相似的暈征和新月體。
診斷建議
絲狀真菌如曲霉菌是環(huán)境中常見真菌，若患者標(biāo)本中檢出，臨床應(yīng)如何正確分析其與感染的相關(guān)性？
☆ 根據(jù)標(biāo)本來源分析 ：從正常無菌部位檢測到真菌，對明確診斷真菌感染具有重要意義，例如心臟贅生物、腦、肺組織檢出曲霉菌對曲霉病的診斷有提示意義。但單次痰培養(yǎng)的個別真菌菌落的致病意義難以確定， 如連續(xù)3次以上有相同形狀的絲狀真菌，特別是曲霉菌生長，應(yīng)將其視為呼吸道感染致病菌。
☆ 根據(jù)真菌檢測方法分析：顯微鏡下觀察到眼/ 耳拭子涂片或眼/ 耳等部位標(biāo)本壓片存在菌絲，也有快速輔助診斷絲狀真菌感染的意義。經(jīng)培養(yǎng)后生長的真菌是否為致病菌、常居菌或污染菌，應(yīng)結(jié)合標(biāo)本來源、培養(yǎng)陽性次數(shù)及患者臨床情況綜合判斷。
真菌比普通細(xì)菌生長慢，培養(yǎng)時間長，絲狀真菌需4~5 d，一些絲狀真菌成熟并形成明顯菌落需要2~4 周。但真菌培養(yǎng)可獲得純培養(yǎng)物，有助于進(jìn)一步鑒定和藥敏試驗。