病歷摘要
患者男，33歲，因外傷致左耳聽(tīng)力下降1周來(lái)我科治療，病程中無(wú)耳鳴及眩暈。既往無(wú)藥物過(guò)敏史。
查體：心肺功能無(wú)異常，左耳道清潔無(wú)血性及膿性分泌物，鼓膜緊張部下部可見(jiàn)直徑約6 mm圓形穿孔，中耳無(wú)膿性及血性分泌物。純音聽(tīng)閾測(cè)定：語(yǔ)言頻率平均聽(tīng)力左耳氣導(dǎo)為30 dBHL，骨導(dǎo)為5 dBHL;右耳氣導(dǎo)及骨導(dǎo)均為5 dBHL。
診斷：右耳鼓膜外傷性穿孔。當(dāng)即給予2%丁卡因棉球鼓膜表面麻醉下，行鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)治療，治療前丁卡因棉球放置鼓膜表面時(shí)患者不自主頭向患側(cè)輕移后躲向健側(cè)，丁卡因被緊緊地壓迫在鼓膜穿孔處，當(dāng)時(shí)未將棉球取出重新放置僅讓患者在治療椅上等候治療，約2 min患者述眩暈、 惡心并嘔吐胃內(nèi)容物，不敢睜眼，起身向右側(cè)傾倒，無(wú)呼吸困難及意識(shí)障礙，立即取出耳道內(nèi)丁卡因棉球，測(cè)血壓120/80 mm Hg 心率80次/min，眼震快向右側(cè)，伴左耳高調(diào)耳鳴及聽(tīng)力下降，安定2 ml肌肉注射、5%葡萄糖500 ml加入維生素B6 100 ml靜滴，觀察病情變化。約1 h后眩暈癥狀明顯減輕，6 h后患者敢睜眼，走路需攙扶，仍頭暈惡心，左耳鳴減輕，聽(tīng)力下降略好轉(zhuǎn)。患者有振動(dòng)幻視現(xiàn)象(活動(dòng)時(shí)感覺(jué)外界景物晃動(dòng)靜止時(shí)無(wú)異常，自覺(jué)體位不穩(wěn))。
查體：自發(fā)性快向向右水平眼震,左耳道清潔無(wú)血性及水樣分泌物。純音聽(tīng)閾測(cè)定：語(yǔ)言頻率平均左耳氣導(dǎo)45 dB，骨導(dǎo)25 dBHL，右耳氣骨導(dǎo)均5 dBHL。聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位:左耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期明顯延長(zhǎng),Ⅰ~Ⅲ 波間期較正常延長(zhǎng)Ⅲ~Ⅴ波間期正常,右耳各波潛伏期和波間期均正常。DPOAE左耳未引出反應(yīng)波，右耳引出正常DPOAE。
診斷：(1)左耳鼓膜穿孔;(2)左耳感音性耳聾。囑患者臥床休息，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、內(nèi)耳血管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜等治療。2天后患者基本可以正常行走及工作，但仍感頭暈，無(wú)惡心嘔吐。1周后復(fù)診，眩暈基本好轉(zhuǎn)，左耳鳴減輕，鼓膜穿孔已有愈合跡象。2個(gè)月后復(fù)診鼓膜穿孔已自行愈合，眩暈好轉(zhuǎn)，左耳有輕微高調(diào)耳鳴，自覺(jué)左耳聽(tīng)力較右耳差，純音聽(tīng)閾測(cè)定：左耳氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均15 dBHL，右耳氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均5 dBHL。聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位：左耳各波潛伏期均正常,Ⅰ~Ⅲ波間期較正常延長(zhǎng),Ⅲ~Ⅴ波間期正常。右耳各波潛伏期和波間期均正常。DPOAE左耳引出DPOAE,但是500 Hz~1.4 kHz振幅較低，右耳引出正常DPOAE。
討論
(1)丁卡因過(guò)敏國(guó)內(nèi)已有多次報(bào)道，預(yù)防和治療丁卡因過(guò)敏在耳鼻喉科已得到很高的重視。本案例患者出現(xiàn)不適癥狀后首先想到丁卡因過(guò)敏，給予相應(yīng)治療后觀察患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)驚厥、呼吸困難及血壓下降等癥狀基本排除過(guò)敏;(2)前庭窗、蝸窗破裂患者耳部有明顯疼痛并立即出現(xiàn)眩暈等癥狀;(3)丁卡因棉球低溫引起前庭功能障礙其不適癥狀為一過(guò)性且一般不會(huì)出現(xiàn)感音性耳聾;(4)腦血栓、腦出血等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病會(huì)伴有神志不清、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。排除以上病因后最終診斷為丁卡因誤入中耳致內(nèi)耳毛細(xì)胞功能障礙而出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀。
分析
丁卡因麻醉下行鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)治療誤入中耳致前庭功能障礙可能的原因 ：(1)患者頭部運(yùn)動(dòng)使丁卡因棉球進(jìn)入中耳與鼓室內(nèi)側(cè)黏膜相抵;(2)丁卡因棉球飽和度較高濃度較大 ;(3)患者對(duì)丁卡因麻醉藥物較敏感。丁卡因透過(guò)蝸窗及前庭窗進(jìn)入內(nèi)耳致毛細(xì)胞功能障礙，出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、 感音性耳聾。鑒于丁卡因黏膜穿透性強(qiáng)、作用迅速、毒性大，過(guò)量或?qū)ζ溥^(guò)敏者可引起死亡，耳部應(yīng)用要慎重，鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)治療時(shí)盡量不用其麻醉或不做任何麻醉，手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)向患者解釋可能發(fā)生的該類并發(fā)癥，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。手術(shù)中操作要輕揉、快速、準(zhǔn)確。一旦發(fā)生丁卡因等耳毒性藥物誤入中耳應(yīng)立即停止用藥，給予鎮(zhèn)靜、對(duì)癥處置。本例前庭功能障礙短時(shí)間得到緩解與丁卡因吸收量少有很大關(guān)系。丁卡因可以經(jīng)過(guò)中耳透過(guò)蝸窗、前庭窗進(jìn)入內(nèi)耳，證明中耳給藥治療內(nèi)耳疾病是一個(gè)可行的便捷方式。