病例 男45 。歲因頑固性右偏頭痛13 年，伴右側(cè)頜面部麻木不適，近5天右眼視力急聚下降，外院CT檢查發(fā)現(xiàn)右鼻蝶篩竇和顳下區(qū)巨大囊腫，于2001-04-05收入院，檢查右眼視力0.08 外眼無異常。眼底視乳頭較蒼白，鼻腔尚清潔，右鼻蝶篩隱窩膨隆，張口動度稍受限，CT 掃描提示右鼻蝶竇后組篩竇和顱底顳下區(qū)融為一體占位性病變大小約30 m m 64 m m 65 m m ，境界清楚，邊緣光滑整齊包膜完整。
臨床診斷 右蝶篩竇及側(cè)顱底巨大囊性腫瘤。入院后于局麻下應(yīng)用鼻內(nèi)鏡自右側(cè)蝶篩隱窩進(jìn)路切開囊腫內(nèi)側(cè)壁,見淡黃色粘稠液體流出用吸引器吸出,腔內(nèi)液體約30 ml.部分組織送病檢證實為囊腫囊腫內(nèi)壁鼻內(nèi)開窗達(dá)20 mm 15mm 。應(yīng)用30 70 鼻內(nèi)鏡進(jìn)入囊腔內(nèi)觀察見腔內(nèi)囊壁完整連續(xù)，保留囊壁，于開窗引流處用Merocel 高分子止血棉填塞術(shù)畢患者頭痛明顯減輕2 天后取除止血棉7 天出院隨訪2 年無復(fù)發(fā)。
圖1 腔面附著血塊囊壁淺層見膠原結(jié)締組織帶其下方為較多慢性炎癥細(xì)胞浸潤
圖2 該部分囊壁薄貼附于骨質(zhì)上
圖3 囊壁被覆假復(fù)層鱗狀上皮上皮下含杯狀粘液細(xì)胞上皮下組織疏松小血管豐富伴小灶出血
討論 側(cè)顱底的劃分有多種目前一般按van Huijzer的劃分，在顱底下面沿眶下裂和巖枕裂各作一延長線，向內(nèi)交角于鼻咽頂,向外分別指向顴骨后和乳突后緣，兩線之間的三角形區(qū)域稱側(cè)顱底。進(jìn)一步可分為：鼻咽區(qū),咽鼓管區(qū),血管神經(jīng)區(qū),聽區(qū),關(guān)節(jié)區(qū),顳下區(qū)等六個小區(qū)。由于側(cè)顱底位置深藏,解剖關(guān)系復(fù)雜頸內(nèi)動脈和顱神經(jīng)深在其間.同時,側(cè)顱底腫瘤臨床癥狀不典型，患者就診或診斷時已很少局限于原發(fā)區(qū)域.因此側(cè)顱底腫瘤手術(shù)難度大,風(fēng)險高并發(fā)癥多，是耳鼻咽喉頭頸外科較為棘手的問題。近年多數(shù)醫(yī)院傾向于選擇顱面拆裝手術(shù)方式[3] 認(rèn)為附合最大限度地暴露切除腫瘤和保留正常結(jié)構(gòu)，而基本放棄既往采用的前方中線入路(如鼻蝶竇咽等)主要原因是入路窄小，視野受限。本文所述病例之所以回歸過去的前方中線入路術(shù)式是因為術(shù)前通過CT 及MRI能明確腫瘤性質(zhì)和占位區(qū)域依托微創(chuàng)理念借助鼻內(nèi)鏡技術(shù)和良好的照明.。將囊腫鼻內(nèi)開窗永久造瘺囊壁盡可悉數(shù)保留.，術(shù)后囊腔會自動回縮歸位無需顧慮腦脊液漏及頸內(nèi)動脈出血等危險。說明各種手術(shù)入路都有其特定的適用范圍。根據(jù)側(cè)顱底腫瘤的具體部位涉,及范圍及病理類型進(jìn)行設(shè)計，選擇合適的手術(shù)入路,才能提高治療效果。