變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，屬I型變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄏ聢D）。當(dāng)患者出現(xiàn)水樣鼻漏、噴嚏（尤其是發(fā)作性）、鼻塞、鼻癢等癥狀2項(xiàng)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)1小時(shí)以上，伴或不伴眼癢及結(jié)膜炎等眼部癥狀時(shí)，即可作出過敏性鼻炎診斷。在鼻鏡下，可見鼻黏膜呈蒼白、淡白、灰白或淡紫色，鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間，可將過敏性鼻炎分為間歇性和持續(xù)性；根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，又可將其分為輕度和中重度。
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[圖]變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制流程圖
目前，過敏性鼻炎患病率高且呈持續(xù)上升趨勢(shì)。國(guó)際多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童過敏性鼻炎在全球大多數(shù)地區(qū)持續(xù)增多。在我國(guó)，北京和廣州市13~14歲兒童過敏性鼻炎的患病率已達(dá)10.4%，年平均增長(zhǎng)0.33%。
過敏性鼻炎的治療包括避免接觸變應(yīng)原、藥物及免疫治療。
1911年，英國(guó)醫(yī)生利奧納多·努恩（Leonard Noon） 和約翰·弗里曼（John Freeman）首先提出用特異性免疫治療（SIT）方法治療花粉癥，迄今已有百年歷史。100年來，醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，其中，非常重要的轉(zhuǎn)變是從以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主的模式逐步發(fā)展為以循證醫(yī)學(xué)（EBM）為主要證據(jù)的模式。這一發(fā)展可謂徹底改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的思維方式。過敏性鼻炎免疫治療即是EBM應(yīng)用的一個(gè)典型范例。
循證醫(yī)學(xué): 研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者意見的統(tǒng)一
循證醫(yī)學(xué)（EBM）是指在疾病的診治過程中，結(jié)合醫(yī)師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)，并將患者的價(jià)值觀考慮進(jìn)去，最后為每個(gè)患者制定出最佳診治方案。因此，EBM意味著參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意見，并將三者有機(jī)統(tǒng)一。
EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)基于臨床研究所取得的最佳證據(jù)，即，在臨床醫(yī)師明確治療方案、專家制定診療指南、政府制定各類衛(wèi)生政策的過程中，都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行。而最佳證據(jù)主要來源于三個(gè)途徑，即，大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)（SR）及薈萃分析。當(dāng)然，經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。然而，當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也是最好的證據(jù)。
在EBM中，證據(jù)的等級(jí)包括五類。其中，Ⅰ類為多中心、大樣本的RCT、SR或薈萃分析的結(jié)果；Ⅱ類為至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好、樣本量足夠的RCT結(jié)果；Ⅲ類為設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)結(jié)果；Ⅳ類為設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)結(jié)果；Ⅴ類則為病例報(bào)告、臨床總結(jié)或?qū)＜乙庖姟?/span>
過敏性鼻炎治療原則的更新
過敏性鼻炎免疫治療是EBM應(yīng)用的一個(gè)典型范例，從其治療指導(dǎo)原則文件的逐年修正中，即可發(fā)現(xiàn)其治療地位的逐漸改變。
1998年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在其關(guān)于免疫治療的意見書中指出，SIT適用于藥物治療無效或無法耐受的過敏性鼻炎或哮喘患者。
2001年，歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）發(fā)布過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響（ARIA）相關(guān)指南，建議將SIT作為防止變應(yīng)原反應(yīng)發(fā)生的一種補(bǔ)充措施，且最好于疾病的早期開始使用，以最大限度地減少治療不良反應(yīng)的發(fā)生，并預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重疾病。
2006年，EAACI發(fā)布SIT相關(guān)指導(dǎo)性文件，指出SIT是一種可改變疾病發(fā)展進(jìn)程的對(duì)因療法，應(yīng)該盡早使用，以防止受累器官黏膜發(fā)生不可逆的損傷。
2008年，EAACI再次發(fā)布ARIA指南，強(qiáng)調(diào)變應(yīng)原SIT對(duì)控制過敏性鼻炎和哮喘有效，其循證醫(yī)學(xué)推薦級(jí)別為B級(jí)。
免疫治療： 兼具個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、最佳證據(jù)和患者關(guān)懷
免疫治療之所以能被循證醫(yī)學(xué)所推薦，正是由于其具備了個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、最佳證據(jù)及患者關(guān)懷三個(gè)方面內(nèi)容。
變應(yīng)性炎癥反應(yīng)的特點(diǎn)是產(chǎn)生免疫球蛋白（Ig）E和肥大細(xì)胞、嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞的活化和聚集。上述反應(yīng)過程主要由輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）2通過產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-5、IL-9和IL-13等來調(diào)節(jié)。
免疫治療機(jī)制
免疫治療機(jī)制主要包括三個(gè)方面，其一為抗體反應(yīng)，即首先出現(xiàn)一過性的變應(yīng)原特異性IgE升高，然后出現(xiàn)變應(yīng)原特異性IgG（尤其是IgG4）和IgE升高；其二為效應(yīng)細(xì)胞反應(yīng)，即免疫治療抑制鼻黏膜中的肥大細(xì)胞、嗜堿和嗜酸性粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞的聚集和活化；其三為T細(xì)胞反應(yīng)，即抑制變應(yīng)原誘導(dǎo)的Th2免疫反應(yīng)，促進(jìn)Th1免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素γ和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，后者既可直接抑制Th2免疫反應(yīng)，又可通過產(chǎn)生IL-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β，分別調(diào)控IgG4和IgA生成。
近年研究進(jìn)展
免疫治療效果顯著 雅各布森（Jacobsen）通過過敏癥預(yù)防治療研究（PAT）發(fā)現(xiàn)，皮下注射特異性免疫治療可顯著降低過敏性鼻炎兒童患者發(fā)展為哮喘及出現(xiàn)新過敏癥的機(jī)會(huì)，亦可顯著減輕鼻炎、結(jié)膜炎癥狀并降低結(jié)膜敏感度，且于治療停止后7年內(nèi)持續(xù)有效，對(duì)哮喘具長(zhǎng)期預(yù)防作用。
卡爾德?。?/span>Calderon）和威爾森（Wilson）則分別對(duì)皮下和舌下特異性免疫治療過敏性鼻炎的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)該兩種免疫治療對(duì)改善過敏性鼻炎癥狀及減少藥物治療具顯著效果。
免疫治療體現(xiàn)人文關(guān)懷 舍德勒希（Schädlich） 統(tǒng)計(jì)分析了兩組經(jīng)免疫治療或?qū)ΠY藥物治療的過敏性鼻炎患者10年的治療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)接受免疫治療者短期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用雖高于藥物治療，但遠(yuǎn)期費(fèi)用則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥物治療，整體而言，患者的醫(yī)療費(fèi)用支出顯著減少。此外，接受免疫治療者的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于青霉素注射及放射顯影劑注射。此兩個(gè)方面均很好地切合了循證醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的理念。
■ 小結(jié)
綜上所述，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，過敏性鼻炎免疫治療具有獨(dú)特的臨床效果，能改變疾病的自然進(jìn)程，預(yù)防新的致敏反應(yīng)發(fā)生，且其療效于療程結(jié)束后仍可維持?jǐn)?shù)年，故應(yīng)盡早使用。