病歷摘要
患者男性，49歲，因“鼻塞、發(fā)熱、流膿涕5個月，聽力下降伴流淚2個月”入院。
患者5個月前無明顯誘因出現(xiàn)夜間鼻塞，自覺乏力及發(fā)熱(未測體溫)，不伴流涕。青霉素治療后癥狀無改善。4個月來上述癥狀加重，夜間低熱37℃～38℃，并有明顯鼻塞、流黃膿涕。當?shù)蒯t(yī)院診為“鼻炎”，用抗生素鼻腔沖洗效果不佳。2個月來出現(xiàn)午后高熱，體溫最高達40.1℃，伴明顯畏寒、寒顫、鼻塞、流膿涕及流淚；鼻塞嚴重時出現(xiàn)明顯聽力下降，右側(cè)為重。1個月前在外院CT示：雙側(cè)篩竇炎；診斷為“發(fā)熱待查，鼻竇炎”，予頭孢西丁治療后病人鼻涕略稀薄。2周前在外院局麻下行“鼻中膈偏曲矯正術(shù)、雙篩竇開放術(shù)”。術(shù)中見鼻中隔后部及鼻甲黏膜呈蒼白色，擦之呈豆腐渣樣，咬除篩骨垂直板、梨骨及突出的上頜竇鼻嵴，未行病理活檢。術(shù)前抗炎治療時體溫一度平穩(wěn)1周，術(shù)后再次出現(xiàn)發(fā)熱(37℃～39℃)、流涕及口腔巨大痛性潰瘍，聽力下降及流淚癥狀加重。為進一步治療來我院。病人自發(fā)病以來乏力、食欲下降，體重下降15kg，尿、便正常。既往體健，無鼻竇炎史。有吸煙史20年，已戒煙6年。
入院查體 T36.7℃，皮膚、黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。流淚，雙耳聽力粗測降低，右側(cè)明顯；鼻無壓痛，乳突及雙額竇、篩竇區(qū)無壓痛，左上頜竇輕壓痛。軟腭處充血，可見2個直徑約1cm淺潰瘍，底覆白苔，邊境清晰，無明顯隆起，有觸痛。余(-)。
入院診斷 發(fā)熱、鼻塞、流膿涕原因待查，Wegener肉芽腫可能性大
分析討論
該病例特點包括：(1)中年男性，慢性病程。(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、聽力下降、口腔潰瘍；左上頜竇壓痛。(3)否認鼻衄、倒吸涕帶血。頸深淋巴結(jié)不大，無腦膜刺激征。(4)外院CT示：左上頜竇炎癥。
首先考慮鼻竇炎。鼻竇炎有頭痛、低熱、與體位相關(guān)膿涕。常見病原為病毒、G+球菌、G-桿菌及真菌。病毒感染往往呈自限性，細菌感染一般抗生素治療有效，均不支持。患者在外院行鼻腔手術(shù)時曾見豆渣樣改變，應(yīng)考慮真菌感染的可能，當深部侵襲性真菌感染時，可有中度發(fā)熱，WBC升高，嚴重時可有骨質(zhì)破壞，甚至形成顱內(nèi)感染。但該患者一般情況好，有高熱，無頭痛、低熱及與體位相關(guān)膿涕、WBC不高，不支持此診斷。
其次考慮Wegener肉芽腫，該病可有鼻梁塌陷，骨質(zhì)破壞造成腦膜炎。主要侵襲呼吸道(肺)及腎臟，早期或輕型病例可以只侵犯上呼吸道，多數(shù)有胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體(c-ANCA)陽性，確診需依靠病理。目前患者一般情況好，有鼻腔、口腔、聽力改變，可做鼻咽內(nèi)鏡行鼻中隔活檢及病原培養(yǎng)及涂片以明確診斷。尚需要除外鼻咽癌，但該患者無倒吸涕帶血，頸深淋巴結(jié)不大，CT無異常提示，并且患者所處地區(qū)為非鼻咽癌高發(fā)區(qū)，目前尚無診斷該病的證據(jù)，需通過鼻中隔活檢除外。
為進一步明確診斷，需行尿常規(guī)、免疫學指標、ANCA、頭顱MRI、胸腹CT及鼻咽內(nèi)鏡行鼻中隔活檢、病原培養(yǎng)及涂片等項檢查。
入院后觀察患者熱型為弛張熱(36℃～40℃)，用非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)可緩解，患者體溫高時鼻塞嚴重，雙耳聽力明顯下降。
入院后檢查 血、尿、便常規(guī)正常，肝腎功能正常，ANCA(-)?？谘蕽儾≡囵B(yǎng)及涂片(-)。
胸部CT：右上肺、左下肺背段片狀影，考慮炎性病變，肺結(jié)核不除外。頭顱磁共振成像(MRI)：(1)雙額葉、左頂葉數(shù)個點狀長T2信號，符合缺血改變；(2)上頜竇、篩竇炎，雙側(cè)中耳乳突炎；余未見明顯異常。副鼻竇CT：上頜竇、篩竇炎，未見明顯骨質(zhì)破壞。鼻窺鏡：雙鼻黏膜糜爛，鼻咽部結(jié)構(gòu)不清，黏膜不光滑，部分糜爛，下咽分泌物多，會厭、梨狀窩(-)，雙聲帶活動好。軟腭水腫，右側(cè)有潰瘍形成，觸硬(圖1)?？紤]鼻咽病變性質(zhì)相同，鼻腔狹窄，鼻窺鏡僅可勉強通過，遂于右咽部潰瘍邊緣取4塊組織送檢病理。病理回報：鱗狀上皮黏膜重度急、慢性炎癥，伴大片壞死及肉芽組織形成，未見明確上皮樣肉芽腫或小血管炎。
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按照耳鼻喉科意見給予病人阿莫西林/克拉維酸鉀(力百汀)1.2 g每8小時1次抗炎治療，效果欠佳，患者發(fā)熱同前；入院10天后口腔潰瘍較前明顯深大，單個直徑約1.3 cm，啞鈴樣融合，潰瘍周邊紅腫、硬。重復ANCA(-)，蛋白電泳、免疫電泳、胃鏡、骨穿、腰穿、口咽潰瘍病原培養(yǎng)及涂片無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。
Wegener肉芽腫是一個排除性診斷，需要排除感染及腫瘤，其相關(guān)抗體為ANCA，ANCA陽性率很高(80%陽性)，往往有多系統(tǒng)(上呼吸道、肺、腎)血管炎改變，即所謂“三聯(lián)征”。該患者僅有“一聯(lián)”，除鼻咽部癥狀外，無其他系統(tǒng)改變，且多次ANCA(-)，病理回報也不支持Wegener肉芽腫。病人口腔潰瘍深大，苔污，鼻竇病變重，Wegener肉芽腫診斷較困難?？谇粷冞€要想到白塞病(Behcet disease)，但該患者無反復口腔、外陰多發(fā)潰瘍及相關(guān)證據(jù)，暫不考慮。目前病人副鼻竇區(qū)無骨破壞，結(jié)合其影像學檢查，耳鼻喉科認為：鼻咽部腫脹引起鼻竇引流不暢，導致副鼻竇炎。但是如為鼻咽部感染性疾病，應(yīng)有頸部淋巴結(jié)腫痛，而該患者沒有。
另外需要考慮中線壞死性肉芽腫，目前患者發(fā)熱明顯，消瘦，惡性病可能性大，特別是淋巴瘤。需要進一步查蛋白電泳、免疫電泳、胃鏡、骨穿、腰穿、口咽潰瘍病原培養(yǎng)及涂片檢查。特別是要重復鼻竇部活檢。
診斷：鼻非霍奇金惡性淋巴瘤(T細胞性)。
鼻腔病理回報 符合非霍奇金惡性淋巴瘤(T細胞性)；免疫組化:CD3(+),UCHL-1(+),CD20(-),NK-1(-) ,AE1/AE3(-)。診斷：鼻非霍奇金惡性淋巴瘤(T細胞性)。予CHOP方案化療(環(huán)磷酰胺，多柔比星，長春地辛，潑尼松)2次。病人鼻塞、流涕癥狀明顯緩解，仍有口腔潰瘍，較前略小，上有膿性分泌物。第二次化療后病人體溫正常，癥狀緩解出院，院外隨診。
回顧病史，鼻咽部T細胞淋巴瘤多見，與鼻咽癌病理鑒別有時較難，活檢需深。CT所示雙肺病變要考慮淋巴細胞性肺炎的可能?？捎诨熀髲筒樾仄缦?，應(yīng)考慮為淋巴瘤所致。
點 評 本例涉及口咽部軟腭深大潰瘍的鑒別診斷，常見的病因是Wegener肉芽腫、惡性淋巴瘤(非霍奇金惡性淋巴瘤)。在Wegener肉芽腫診斷依據(jù)不充分，懷疑惡性病變的情況下，重復活檢至關(guān)重要。