文章作者：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸科 張?jiān)?樊素鋒 歐陽(yáng)電
近年來(lái)，隨著治療理念的進(jìn)步和多學(xué)科協(xié)作組(MDT)的開(kāi)展，以及化療新藥的應(yīng)用，喉咽癌的治療策略有了很大改變。喉咽癌的診治目標(biāo)是在不影響患者生存的前提下，應(yīng)最大限度保留患者的喉功能，改善生活質(zhì)量。達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療, 包括手術(shù)、放療和化療等。我們根據(jù)誘導(dǎo)化療及同步放化療成功治療cT3N1M0喉咽癌患者的病例，對(duì)喉咽癌的保喉治療進(jìn)行闡述，以供參考。
病例簡(jiǎn)介
患者男性，63歲，入院前20余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感伴聲嘶，無(wú)咽痛、吞咽困難，無(wú)咳嗽、咯血、咳血絲痰等不適?；颊咧廉?dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子喉鏡示：右側(cè)梨狀窩腫物?；顧z病理示：中-低分化鱗狀細(xì)胞癌。以“喉咽癌”收入我院進(jìn)一步治療。既往體健，無(wú)吸煙及飲酒史，無(wú)放射暴露史。
查體
喉外形正常，甲狀軟骨無(wú)增厚、壓痛，右側(cè)甲脊音減弱，左側(cè)甲脊音正常，環(huán)甲膜無(wú)隆起，張口及伸舌無(wú)受限。間接喉鏡示：左側(cè)聲帶活動(dòng)度正常，右側(cè)聲帶固定于旁正中位，聲門閉合欠佳。右側(cè)梨狀窩可見(jiàn)較大菜花狀新生物，左側(cè)梨狀窩光滑，未見(jiàn)明顯積液和新生物。右頸Ⅱ區(qū)觸及腫大淋巴結(jié)，約12 mm×22 mm，質(zhì)稍硬，邊界清，活動(dòng)欠佳，余頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。
輔助檢查
喉鏡檢查(見(jiàn)圖1)：右梨狀窩內(nèi)壁腫物，右聲帶固定。
食道鏡檢查: 未見(jiàn)原發(fā)癌。
喉薄層CT(見(jiàn)圖3)： 右梨狀窩腫物15 mm×25 mm，侵犯右聲門旁間隙，無(wú)喉外肌、甲狀軟骨板和喉外器官侵犯。右頸Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié) 大小約14 mm×24 mm。
診斷：喉咽癌cT3N1M0。
治療經(jīng)過(guò)
建議患者行手術(shù)+放療或化療+同步放化療/手術(shù)，并向其交代利弊?；颊哂袕?qiáng)烈保喉意愿，對(duì)發(fā)音功能要求較高。
誘導(dǎo)化療：2012年1月5日至3月15日，予多西他賽(60 mg/m2 ，第1天)+順鉑(60 mg/m2，第1天)+5-氟尿嘧啶(400 mg/m2，第1～5天)誘導(dǎo)化療+西妥昔單抗(400 mg/m2，第1周第1天;250 mg/m2, 第2～9周第1天)(TPFE方案)治療3個(gè)療程(共9周，每3周1個(gè)療程)。療效評(píng)價(jià)：完全緩解(CR)。
同步放化療：2012年3月20日至5月2日，行根治性放射治療(劑量原發(fā)灶：70 Gy/32f;區(qū)域淋巴結(jié)：64 Gy/32f);順鉑(50 mg/m2，每2周)。療效評(píng)價(jià)：CR。
治療后隨訪
2012年7月25日行纖維喉鏡(見(jiàn)圖2)和薄層喉部CT(見(jiàn)圖4)檢查：未見(jiàn)腫瘤殘留。療效評(píng)價(jià)：CR。
討論
喉咽癌病變部位隱蔽，早期不容易發(fā)現(xiàn)，病變范圍即使很小，也易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且局部復(fù)發(fā)率高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是預(yù)后較差的頭頸部腫瘤之一。
由于下咽癌惡性程度高，具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性和轉(zhuǎn)移能力，且下咽與喉位置毗鄰，故腫瘤往往直接侵犯、擴(kuò)展至喉部。
以往喉咽癌治療以全喉或部分喉+喉咽部分切除術(shù)為主，患者術(shù)后發(fā)音和吞咽功能受到較大影響， 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，喉咽癌保留喉功能治療被越來(lái)越多的學(xué)者接受, 大大提高了喉咽癌患者的生存質(zhì)量。
喉咽癌的喉功能保全性治療從歷史傳統(tǒng)說(shuō)，分為放療及外科兩類。近年來(lái)這2類基本治療在方法及內(nèi)容上均有變化和改進(jìn)。第3類為同步放、化療，是20世紀(jì)末期以來(lái)的發(fā)展變化，以保留喉功能為目的。
手術(shù)保留喉功能策略
目前以手術(shù)為主的綜合治療仍是下咽癌治療的首選方法。喉咽癌患者對(duì)側(cè)或前部的喉組織常保持正常, 手術(shù)時(shí)保留未受累部分，經(jīng)過(guò)整復(fù)恢復(fù)喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2 喉咽癌是行喉功能保留手術(shù)的最佳適應(yīng)證。
我們認(rèn)為以下3 種情況也可以保留喉功能: ①腫瘤局限于下咽后壁和(或) 側(cè)壁者，可行部分下咽切除術(shù); ②腫瘤局限于一側(cè)梨狀窩者，可行部分下咽及部分喉切除術(shù); ③腫瘤位于梨狀窩及同側(cè)半喉者，可行半咽及半喉切除術(shù)。
手術(shù)造成咽及食管缺損，可以選擇游離移植前臂皮瓣、帶蒂肌皮瓣、游離移植空腸、胃咽吻合或結(jié)腸移植進(jìn)行修復(fù)、重建。
放療保留喉功能策略
腫瘤放療經(jīng)歷了100多年的發(fā)展。近年來(lái)，三維適形放療特別是調(diào)強(qiáng)適形放療的開(kāi)展，使得腫瘤局部獲得高劑量，而周圍正常組織受到的照射量較小。
對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病變，放療有80%～90%的5年總生存率，治療后患者生存質(zhì)量好。但是對(duì)Ⅲ、Ⅳ期病例放療根治性療效差，需要以外科為主，輔助以放療。
同步放化療保留喉功能策略
喉保留的臨床研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)步。上世紀(jì)80年代早期出現(xiàn)了以鉑類為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療，反應(yīng)率有所提高，化療敏感者放療亦敏感。喉保留試驗(yàn)以此為開(kāi)端。
第一代喉保留試驗(yàn)將傳統(tǒng)治療方案(喉全切除術(shù)加術(shù)后放療)與誘導(dǎo)化療方案(化療敏感者追加放療，化療不敏感者接受傳統(tǒng)治療)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照。結(jié)果表明生存率無(wú)差異，但誘導(dǎo)化療組喉保留率近60%。
第二代喉保留試驗(yàn)將誘導(dǎo)化療與同步放化療比較。結(jié)果同步放化療喉保留率更高，但其明顯的急性和遲發(fā)毒性使療效受限，生存率無(wú)明顯差異。
對(duì)晚期腫瘤，是采取喉全切除術(shù)還是喉保留治療仍有爭(zhēng)議。對(duì)甲狀軟骨等軟骨受侵犯的腫瘤，仍應(yīng)手術(shù)治療。其他情況可以考慮喉保留治療，目前有兩種選擇：誘導(dǎo)化療或同步放化療。
新的誘導(dǎo)化療包括同步注射多西他賽和靶向治療藥物(西妥昔單抗)并使用放療。下一步可對(duì)誘導(dǎo)化療反應(yīng)敏感者進(jìn)行同步放化療。
本患者經(jīng)過(guò)TPFE 3個(gè)療程誘導(dǎo)化療后達(dá)到CR，理論上化療敏感者放療亦敏感，因此患者后續(xù)行同步放化療，獲得良好的保喉治療效果，大大改善了患者生活質(zhì)量。當(dāng)然，個(gè)案治療成功未必符合普遍規(guī)律，該病例帶給我們很多啟示，為以后的臨床工作提供了很好的思路。
近年來(lái)誘導(dǎo)化療+同步放化療方案在頭頸部腫瘤治療中取得了一定的效果，在治療原發(fā)灶的前提下，患者的發(fā)音功能優(yōu)于部分喉切除術(shù)患者，而且避免了手術(shù)可能引起的術(shù)后并發(fā)癥。因此，對(duì)于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有強(qiáng)烈保喉意愿，對(duì)發(fā)音功能要求較高，我們認(rèn)為可以對(duì)這部分患者行誘導(dǎo)化療，根據(jù)化療后療效評(píng)價(jià)決定下一步治療方案。
經(jīng)過(guò)大量的臨床研究，多數(shù)下咽癌患者都可保留喉功能。因此針對(duì)此類患者，每一位臨床醫(yī)師必須懷著高度的責(zé)任心，對(duì)每例患者的病變進(jìn)行充分的術(shù)前及術(shù)中評(píng)估，權(quán)衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影響患者預(yù)后的情況下選擇最佳的治療方案以改善其生活質(zhì)量。