病例資料
患者，男，37歲。因兩車相撞翻入深溝后致一樹枝刺入左鼻腔2h，于2010年2月28日急診入院?；颊邆蠹闯霈F(xiàn)昏迷(昏迷時間及受傷經(jīng)過不詳)，醒后感覺頭痛、頭暈、鼻部疼痛流血及鼻塞，并嘔吐1次(為血性物，量不詳)。無眩暈及視物不清等癥狀。
入院查體：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應。左前鼻孔內(nèi)見一樹枝狀物，尾端外露約0.5cm，鼻翼撕裂傷(圖1)。左眼瞼腫脹，球結膜充血，雙側(cè)眼球活動正常，瞳孔無散大。鼻竇CT示：雙側(cè)篩竇、鼻腔密度增高，鼻中隔示骨質(zhì)斷裂，向右側(cè)移位(圖2)。
入院診斷為：(1)鼻腔及鼻竇異物;(2)鼻竇及鼻中隔骨折;(3)鼻翼撕裂傷;(4)腦挫傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血。
入院后急診在全麻氣管插管下行鼻腔及鼻竇異物取出加鼻翼裂傷清創(chuàng)縫合術。術中用咬骨鉗緊緊咬住異物外露尾端，經(jīng)左前鼻孔用力緩緩拔出異物，拔出異物后見鼻腔內(nèi)有較多血液涌出，隨即在鼻內(nèi)鏡下給予止血，檢查并清理凈鼻腔及鼻竇內(nèi)剩余細小木質(zhì)及污物，鼻腔內(nèi)裂傷黏膜給予縫合，膨脹海綿及凡士林油紗條填塞鼻腔，并給予鼻翼及鼻前庭皮膚對位縫合。術后測量樹枝長約12.8cm，直徑約1.8cm(圖3)。術后給予大劑量抗生素靜脈點滴預防感染及破傷風抗毒素等治療。術后患者病情穩(wěn)定，48h后逐漸取出鼻腔內(nèi)填塞物，7天拆除縫線并出院。1個月后隨訪，患者鼻腔通氣良好，嗅覺略減退，外鼻無畸形，無其他并發(fā)癥及后遺癥。
討論
鼻腔異物較為常見，但因意外直接刺入如此大的樹枝狀鼻腔異物，且無明顯并發(fā)癥及后遺癥，實屬巧合和罕見。對于外傷性異物，應在異物取出前，在充分估計傷情和妥善準備后，經(jīng)準確定位，選擇相應的手術進路和方法[1]。本例異物經(jīng)前鼻孔進入鼻腔穿過篩竇，遠端部分進入蝶竇。因蝶竇各壁結構復雜，特別是外側(cè)壁是構成顱中窩的一部分，與海綿竇、頸內(nèi)動脈、眼動脈及Ⅱ 、Ⅲ、 Ⅳ、 Ⅴ 、Ⅵ對顱神經(jīng)關系密切，故取異物時應防止損傷以上組織，特別是大血管，避免造成致死性大出血的可能。該異物在取出前經(jīng)過會診討論后認為，該異物取出途徑宜選擇從異物原入路處持續(xù)緩緩退出較為安全，同時取出時要避免上下及左右擺動，防止造成再次損傷，亦可避免結扎相應血管，且簡便易行，便于取出異物。同時，鼻翼損傷對面容影響很大，故縫合時外鼻皮膚及鼻前庭皮膚應分別對位縫合，可避免鼻部畸形的發(fā)生。