文章作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 鮑詩(shī)平
慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，臨床上以耳內(nèi)長(zhǎng)期間歇或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔或聽力下降為特點(diǎn)。病變不僅位于鼓室，還常侵犯鼓竇、乳突和咽鼓管。在一定條件下，該病可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥。
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圖 患者就診時(shí)耳內(nèi)鏡下圖像
病例簡(jiǎn)介
患者，女，52歲。因“左耳反復(fù)流膿伴聽力下降10年”入院?，F(xiàn)病史及既往史10年前，患者上呼吸道感染后出現(xiàn)左耳流膿，較稀薄，味無(wú)臭，伴左耳聽力下降；無(wú)耳鳴、頭暈、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳道流血性或豆腐渣樣分泌物，無(wú)口角歪斜；癥狀時(shí)輕時(shí)重。
10年來(lái)，患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診?？诜垢腥舅幉⑹褂玫味幬锖螅蠖髂撏Ｖ?，聽力稍改善。但每次于上呼吸道感染或耳部進(jìn)水后，患者就會(huì)出現(xiàn)左耳流膿。
1個(gè)月前，患者又因上呼吸道感染后出現(xiàn)左耳流膿，且自覺聽力較前下降明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“左耳慢性化膿性中耳炎”，予以抗感染藥及局部滴耳治療后，耳流膿停止，但聽力無(wú)明顯改善，建議手術(shù)治療。
現(xiàn)患者耳流膿停止，為進(jìn)一步治療，來(lái)我院門診就診。門診擬以“慢性化膿性中耳炎”收入院。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，體重?zé)o明顯減輕。既往無(wú)特殊。
查體
右耳外耳道潔凈，未見異常分泌物；左耳鼓膜緊張部大穿孔，鼓室內(nèi)可見肉芽，雙乳頭區(qū)無(wú)紅腫、無(wú)壓痛；雙顏面部對(duì)稱，觸、痛覺正常。
輔助檢查
聽力檢查示，左耳傳導(dǎo)性聽力下降，純音測(cè)聽（PTA）50 dB，氣骨導(dǎo)差（ABG）35 dB；右耳聽力正常。顳骨CT示左側(cè)鼓室、鼓竇內(nèi)可見軟組織影，周邊骨質(zhì)局灶破壞，聽小骨部分破壞。
診治經(jīng)過(guò)
考慮為“慢性化膿性中耳炎，骨瘍型”。入院后完善各項(xiàng)檢查，未見明顯手術(shù)禁忌證，于全麻下行左耳完壁式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)+人工聽小骨植入術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，自覺聽力提高明顯，左側(cè)PTA 20 dB。隨訪2年，患者無(wú)耳流膿再次發(fā)作。
臨床表現(xiàn)
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該病以耳內(nèi)長(zhǎng)期或間歇性流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為特點(diǎn)。對(duì)于該病的分類，一直沿用單純型、骨瘍型和膽脂瘤型這種分類方法。
2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)耳科學(xué)組曾將中耳膽脂瘤單獨(dú)列為一種疾病，但由于膽脂瘤的發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中可能合并細(xì)菌的感染，具有慢性化膿性中耳炎的重要特征，故又有“伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎”和“不伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎”之分。
病因
急性炎癥遷延不愈 急性化膿性中耳炎未予以徹底治療、病程遷延達(dá)8周以上、急性壞死性中耳炎、病變深達(dá)骨質(zhì)者、細(xì)菌毒力強(qiáng)、患者抵抗力降低等均為該病的常見病因。
咽鼓管功能異常 咽鼓管功能異常導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。研究顯示，在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚。
鄰近器官病變 鼻咽部存在腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性化膿性鼻竇炎等疾病，易致中耳炎反復(fù)發(fā)作，且經(jīng)久不愈。
全身或局部抵抗力下降 例如營(yíng)養(yǎng)不良、慢性貧血、糖尿病等。嬰幼兒的免疫功能較低，患急性中耳炎時(shí)較易轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/span>
該病常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌及克雷伯桿菌等。病程較長(zhǎng)者，常出現(xiàn)兩種以上細(xì)菌的混合感染，且菌種常有變化。目前，需氧菌與無(wú)芽孢厭氧菌的混合感染已受到關(guān)注，而中耳的真菌感染則較少見。
診斷
醫(yī)生根據(jù)患者的長(zhǎng)期耳流膿史、耳部檢查示鼓膜穿孔的結(jié)果，可確定慢性化膿性中耳炎的診斷。綜合患者的臨床表現(xiàn)、顳骨影像學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果，醫(yī)生還可對(duì)其病變程度進(jìn)一步評(píng)估。
由于各類慢性化膿性中耳炎在預(yù)后及處理原則上不同，故醫(yī)生除須明確診斷病變的類型外，還應(yīng)與中耳癌、結(jié)核性中耳炎等疾病相鑒別。
輔助檢查
聽力檢查
純音測(cè)聽示此類患者為傳導(dǎo)性或混合性聽力損失，程度輕重不一。少數(shù)患者可為重度感音性聽力損失。
影像學(xué)檢查
顳骨高分辨薄層CT或耳部磁共振檢查（MRI）示，輕者中耳結(jié)構(gòu)可正常。而該病炎癥主要局限于鼓室黏膜者的影像學(xué)檢查示其乳突多為氣化型，充氣良好。此外，當(dāng)骨瘍型慢性化膿性中耳炎患者發(fā)生黏膜增厚或肉芽生長(zhǎng)等病損時(shí)，影像學(xué)檢查示其乳突氣房模糊，內(nèi)有軟組織影，其乳突多為板障型或硬化型。
其他檢查 耳內(nèi)鏡檢查、分泌物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、前庭功能和面神經(jīng)功能檢查等均有助于該病的診斷。
治療
病因治療
醫(yī)生應(yīng)針對(duì)患者根本病因，積極治療引起中耳炎的鼻咽部疾?。ㄈ缦贅芋w肥大、慢性鼻炎、鼻竇炎及慢性扁桃體炎等）。
藥物治療
藥物治療可起到控制感染、達(dá)到干耳等目的，為手術(shù)治療起鋪墊作用，包括局部用藥和全身用藥兩種類型。
輕者可予以耳道局部用藥。先用3%過(guò)氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可用抗生素局部滴耳。目前，局部滴耳使用較多的抗生素有氧氟沙星滴耳液、諾氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、復(fù)方氯霉素滴耳液等。
氨基糖苷類藥物具有不可逆性的耳毒性，部分患者使用可出現(xiàn)永久性聽力下降等癥狀。因此，許多國(guó)家已將此類藥物列為治療中耳炎的禁用藥。若患者合并全身癥狀，須口服或靜脈應(yīng)用抗生素。
手術(shù)治療
慢性化膿性中耳炎除耳流膿、聽力下降等癥狀外，還可出現(xiàn)顱外及顱內(nèi)并發(fā)癥（如外周性面癱、迷路炎、硬腦膜外膿腫、耳源性腦膜炎及腦膿腫等），危及患者的生命。手術(shù)治療是慢性化膿性中耳炎的主要治療手段，包括單純?nèi)橥桓涡g(shù)、乳突根治加鼓室成形術(shù)以及鼓室成形術(shù)。