作者：加拿大兒童醫(yī)院耳鼻喉科 BCSandy Shamon
（一）病例簡介
患者，男，年齡21個月，患有Klippel-Feil綜合征(短頸畸形)、反流性喉炎和左聲帶麻痹，輕度雙向性喘鳴2周以來加重。擇期行簡單喉支氣管鏡檢查，除外了后部喉裂。既往病史中值得注意的是，曾多次氣管插管，接受了2次心臟手術(shù)以糾正主動脈縮窄和心室中隔缺陷。硬質(zhì)內(nèi)鏡檢查后數(shù)天，該患兒既有的發(fā)音困難和喘鳴突然加重，并出現(xiàn)犬吠樣咳嗽。在接下來的2周中，雖然疑診為病毒性哮吼而給予了6 d皮質(zhì)激素治療，但發(fā)音困難、雙向性喘鳴和犬吠樣咳嗽繼續(xù)加重?；純簾o呼吸窘迫，但的確有呼吸功增加。患兒的母親提及其在之前數(shù)月內(nèi)曾多次吞下工藝品，因此懷疑可能為喉部異物?；純杭议L稱未發(fā)現(xiàn)其窒息。
纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)聲帶之間存在1個有光澤的塑料物體。該患者被送往手術(shù)室，接受了全身麻醉，插入嬰兒Benjamin前連合喉鏡。通過喉鏡側(cè)面通道維持通氣。肉眼下采用鱷口鉗從聲門和聲門下區(qū)小心地取出了1枚蝴蝶形塑料貼紙(見圖1和圖2)。進一步評估氣道時發(fā)現(xiàn)，聲門前和聲門下區(qū)存在球形的肉芽組織(見圖1)。在顯微鏡下采用CO2激光對肉芽組織進行保守治療，采用浸有安鼻靈的神經(jīng)外科紗布維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。繼而插入Storz硬質(zhì)支氣管鏡檢查氣管和支氣管，并從主支氣管中移除少量血液，未發(fā)現(xiàn)其他氣道異物?；颊邔ι鲜霾僮髂褪芰己?，未發(fā)生并發(fā)癥。數(shù)天內(nèi)患者的喉部癥狀明顯改善，恢復(fù)到通常的基線狀態(tài)。
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圖1. 采用鱷口鉗移除喉部異物(A)，緊接著的圖像顯示聲門前后的炎癥和肉芽組織(B)。
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圖2. 從喉部取出的蝴蝶形貼紙。該異物的直徑約為1 cm。
（二）病例討論
文獻中已有不少有關(guān)5歲以下兒童吸入異物(FBA)導(dǎo)致明顯疾病甚至死亡的報道。FBA在初學(xué)走路的幼兒中屢有發(fā)生，原因是這些幼兒剛學(xué)會站立且傾向于用嘴接觸和探索周圍環(huán)境。甚至1歲以下的嬰兒也可能吸入能抓到的細碎水果、蔬菜或其他物體。
在全球很多地區(qū)，FBA發(fā)生率仍居高不下。加拿大不列顛哥倫比亞兒童醫(yī)院的經(jīng)驗表明，標準公眾教育未能降低FBA發(fā)生率；而在克里特島和以色列，針對兒童和成人的個體化公眾教育則相對成功。因此，一些國家正努力開發(fā)基于網(wǎng)絡(luò)、通過學(xué)校發(fā)布的患者教育材料，以持續(xù)改善FBA預(yù)防效果。
在硬質(zhì)支氣管鏡問世之前，異物吸入的相關(guān)死亡率接近50%，而目前已跌至不到1%。與FBA延遲診斷和治療相關(guān)的疾病，仍給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來明顯的負擔(dān)。FBA延遲診治相關(guān)后遺癥包括：窒息、肺不張、慢性咳嗽、肉芽組織、復(fù)發(fā)性肺炎和支氣管擴張，以及生長遲緩。喉部異物比支氣管異物更少見。對于一名無發(fā)熱、基線時喉部無異常的兒童，如果突發(fā)喘鳴和發(fā)音困難，尤其是出現(xiàn)窒息時，應(yīng)當(dāng)考慮到喉部細小、尖銳異物的可能性。如果患兒本身已有喘鳴或發(fā)音困難，且并未窒息，則診斷部分梗阻性喉部異物的難度較大。
多數(shù)氣道異物卡在支氣管中，而不是喉部或氣管內(nèi)。喉部異物傾向于非常大(導(dǎo)致完全阻塞)或細小、銳利(導(dǎo)致部分阻塞)。影像學(xué)檢查對射線可透過性異物的診斷可靠性不佳。不僅如此，喉部異物的某些臨床表現(xiàn)(“哮吼樣”咳嗽和雙向性喘鳴)可能導(dǎo)致誤診為病毒性哮吼。曾有1例報道稱，細小、銳利喉部異物被誤診為病毒性哮吼和反流性喉炎并誤治達1年之久，導(dǎo)致喉部大量形成肉芽組織而需要暫時行氣管切開術(shù)。
一個有助鑒別的特征是，細小、銳利喉部異物的發(fā)音困難遠比病毒性哮吼嚴重。硬質(zhì)喉支氣管鏡對支氣管和氣管異物兼有診斷和治療價值，而經(jīng)鼻纖維喉鏡通常用于診斷細小、銳利的喉部異物。如果在移除細小、銳利喉部異物后仍有阻塞性肉芽組織，可能需要采用CO2激光仔細縮小肉芽組織。
對于本例患者，喉部異物的診斷難度較大，因為其本身已患有慢性反流性喉炎和聲帶麻痹而有喘鳴和發(fā)音困難癥狀。鑒于該患者在初次簡單診斷性硬質(zhì)喉支氣管鏡檢查后數(shù)日才出現(xiàn)喉部癥狀加重，考慮癥狀加重更可能源于病毒性哮吼而非內(nèi)鏡檢查后喉部水腫。由于未曾觀察到窒息事件，最初并未考慮到喉部異物。之后，由于患兒的喘鳴和發(fā)音困難進行性加重(即使給予了口服皮質(zhì)激素治療)，并且家長稱其有吞咽工藝品的傾向和“前科”，我們才逐漸加大了對喉部異物的懷疑程度并實施纖維喉鏡檢查?？偠灾?，雖然喉部異物在已有喉部疾病的患兒中并不常見，但在遇到患兒喘鳴和發(fā)音困難突然加重的情況時仍應(yīng)考慮到喉部異物的可能性。