作者：周世宏 作者單位：湖北省黃梅縣眼科醫(yī)院眼科,435500
【摘要】目的 探討植物性角膜外傷致真菌性角膜炎的治療方法和效果。方法 對83例(83只眼)有角膜植物傷史的感染性角膜炎病例,通過直接鏡檢或根據(jù)角膜潰瘍的表現(xiàn)或通過實驗室真菌培養(yǎng)等方式予以確診后，選擇治療方案。 83例中行潰瘍面清除聯(lián)合羊膜移植術(shù)的22例，行板層角膜移植術(shù)的8只眼，所有病人行潰瘍面清除加碘酊燒灼，局部和全身常規(guī)使用抗真菌藥物治療。結(jié)果 83例病例中81例治愈，治愈率97.5%，視力均較前增加。 2例就診時角膜已大面積毀壞，接近穿孔，前房大量積膿，最終病情惡化而不得不選擇眼球內(nèi)容摘除術(shù)。結(jié)論 在真菌性角膜炎的治療中，藥物的合理應(yīng)用，手術(shù)技巧的革新和手術(shù)方式的正確選擇，是有效控制感染并防止感染復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】植物,角膜外傷,真菌性角膜炎
菌性角膜炎是一種由真菌引起的感染性角膜病變，常發(fā)生于植物性角膜外傷后，如樹枝、農(nóng)作物擦傷，也可發(fā)生于角膜接觸鏡或角膜手術(shù)后等其他情況下，其致盲率級高[1]。我們對有角膜植物傷史的83例疑似真菌性角膜炎的患者，結(jié)合角膜病灶特征和直接鏡檢結(jié)果及真菌培養(yǎng)結(jié)果，予以確診后進行系統(tǒng)的救治，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料：我院2009年2月至2011年2月共收治植物性角膜外傷后致真菌性角膜炎83例(83眼)，其中男32眼，女51眼。年齡30-65 歲。就診前均有植物性角膜外傷史，從發(fā)病到就診最短7天，最長3個月。入院檢查：視力(矯正)光感至0.15。潰瘍面最小的1mm×2mm，最大的累及大部分角膜，僅角膜緣存有部分透明的角膜組織，2眼潰瘍接近穿孔。27眼前房積膿，15眼虹膜后粘連。入院時潰瘍面直接刮片檢查51眼查出真菌絲或孢子(61.4 %)。刮片檢查陰性的32例進行真菌培養(yǎng)，26例真菌培養(yǎng)陽性(81.2%)。
1.2診斷標準：
?、儆忻鞔_的植物傷史。
②角膜潰瘍的表現(xiàn)：苔狀或豆腐渣樣浮起的苔被、有偽足或衛(wèi)星灶、有免疫環(huán)或內(nèi)皮斑。
?、劢悄す纹苯隅R檢查到真菌絲或孢子，真菌培養(yǎng)陽性。
?、芫邆渖鲜觫佟ⅱ?，且真菌治療效果明顯者。
1.3 治療方法
1.3.1 藥物治療
?、倬植坑盟帲?.5%康唑滴眼液頻繁點眼，2.5%那他霉素滴眼液每日點眼一次。間日球結(jié)膜下注射氟康唑2mg?；旌细腥静±?lián)合抗菌素滴眼液點眼。有虹膜炎性反應(yīng)和已經(jīng)出現(xiàn)虹膜粘連的，適當擴瞳。
②全身用藥：口服酮康唑0.2g，2次/日，維持4周。潰瘍面在3mm以上的，全身使用氟康唑或大膚康100mg靜脈點滴，每日二次，兩周左右。所有病人口服維生素C0.2g, 3次/日，維生素B2 20mg，3次/日。注意定期查肝功能，并保肝治療。
③局部清創(chuàng)加碘酊燒灼 潰瘍面3mm以下，病變較表淺，無前房積膿的，每天對潰瘍面壞死組織進行清除，并用5%碘酊燒灼一次，燒灼區(qū)僅限潰瘍面。潰瘍面接近愈合則停止燒灼。
1.3.2 手術(shù)治療：
?、偾鍎?chuàng)聯(lián)合羊膜移植術(shù) 經(jīng)以上治療一周病情未見好轉(zhuǎn)或加重，但尚無穿孔跡象者，清創(chuàng)聯(lián)合羊膜移植術(shù)。手術(shù)方法步驟：在手術(shù)顯微鏡下，徹底清除角膜病變壞死組織，2%碘酊燒灼病變區(qū)，并用氟康唑稀釋液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，取稍大于創(chuàng)面的羊膜植片覆蓋其上，10-0尼龍線將羊膜固定于角膜。
②板層角膜移植術(shù) 對病變較深，潰瘍面較大的病例，選擇板層角膜移植術(shù)(lamellar keratopsty,LKP).手術(shù)步驟：在手術(shù)顯微鏡下，用直徑大于潰瘍面0.5mm的環(huán)鉆，鉆取病變角膜組織，剖切不徹底的，從角膜病變周邊開始多次行板層角膜切除，直至植床透明。2%碘酊燒灼創(chuàng)面，并用氟康唑稀釋液徹底沖洗，吸干創(chuàng)面，取大于植床0.25mm的植片，去除后彈力層，用10-0尼龍線間斷縫合于植床，包埋線結(jié)。術(shù)中有角膜小穿孔的術(shù)畢前房注氣。角膜移植供體來源于健康人，為甘油保存材料。
1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)畢均結(jié)膜下注射氟康唑2mg，術(shù)后局部及全身繼續(xù)使用抗真菌藥。角膜板層移植術(shù)后夜間加壓包扎10天。
2 結(jié)果
83眼中，單純藥物聯(lián)合局部清創(chuàng)加碘酊燒灼病情得以控制的53眼(占63.8%)。30眼未能控制，其中22眼行潰瘍面清除聯(lián)合羊膜移植術(shù)，20眼病情控制。8眼行角膜板層移植術(shù)病情控制。2例角膜大面積潰瘍并前房大量積膿的病例，雖行羊膜移植術(shù)仍為能控制病情，終因病情惡化而行眼內(nèi)容摘除術(shù)(占 0.90%)。81例病情有效控制，患眼視力均增加，出院時視力0.1以下的16眼，占總數(shù)的19.2%。視力0.1-0.3的28眼，占34.5%。視力0.3以上的39眼，占48.1%。
隨訪6個月至1年，未見復(fù)發(fā)，8眼角膜植片均透明。
3 討論
真菌性角膜炎好發(fā)于植物性眼外傷后，在我國居感染性角膜炎的首位，占感染性角膜炎的62%[2]，本病與農(nóng)業(yè)性外傷有關(guān)，如樹枝、稻草、草桿等擦傷角膜后，常為曲霉菌和鐮刀菌感染，二者所引起的真菌性角膜炎占總體的73.3%-85.9%[3]。主要感染青壯年勞動人群，往往造成嚴重的家庭和社會負擔(dān) [4]。真菌性角膜炎一半以上患者角膜刮片直接鏡檢能發(fā)現(xiàn)真菌絲或孢子，本組角膜組織直接鏡檢，陽性率為61.4%，比張箐、鄭曰忠報道的170份病變角膜組織標本直接鏡檢陽性率為57.6%略高[5]。32例中真菌培養(yǎng)陽性26例，陽性率為81.2%，比王華、林錦鏞報道的83.1%略低[6]。在真菌性角膜炎的治療中，因缺乏高效的商品化抗真菌眼液，一直以來藥物治療效果差，已成為世界范圍內(nèi)嚴重的致盲性疾病之一[7]。目前，臨床上多采取藥物、清創(chuàng)、手術(shù)聯(lián)合治療措施治療本病，隨著新型抗真菌藥物的研制開發(fā)和各種手術(shù)技巧的提高，許多真菌性角膜炎患者能得到有效治療[8]。
本組病例中，局部清創(chuàng)碘酊燒灼加藥物保守治療對大部分病例有效，有效率達63.8%，和羅知衛(wèi)，李建南等報道的相符[4]，但仍有一部分病人需要接受手術(shù)治療。自2001年Kim等[9]第一次報道應(yīng)用羊膜移植治療感染性角膜炎以來，羊膜移植治療真菌性角膜炎已成為可選擇的手術(shù)方式之一。Lin[10]認為，早期適時的手術(shù)(羊膜移植)干預(yù)，能控制感染，穩(wěn)定前房，減輕炎癥，我們對22例藥物療效不佳的病例行羊膜移植術(shù)，20例感染控制。盡管Xie等認為，約25%的真菌性角膜炎需要行穿透性角膜移植術(shù)[11]，但隨著手術(shù)設(shè)備或手術(shù)器械的革新與改良，手術(shù)技巧的日益提高，板層角膜移植已成為治療角膜病的重要手術(shù)方式之一[12]。本組利用板層角膜移植的供體來源廣，手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，對8例病變較深潰瘍面較大的病例選擇板層角膜移植術(shù)進行治療，病情均得以控制。我們認為，在真菌性角膜炎的治療中，藥物的合理應(yīng)用，手術(shù)技巧的革新和手術(shù)方式的正確選擇，是有效控制感染并防止感染復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。因本組病例少，羊膜移植和板層角膜移植術(shù)在本病的治療中能否完全替代穿透性角膜移植術(shù)，尚有待探討。
【參考文獻】
[1]惠延年.眼科學(xué)[M].第6板.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:83-84 .
[2]Xie L, Zhong W, Shi W, et al. Spectrum of fungal keratitis in north China. Ophthalmology,2006, 113: 1943-1948.
[3]劉昭升，謝素珍，閆蕾. 福建地區(qū)真菌性角膜炎的流行病學(xué)研究. 國際眼科雜志，2009，9：976-977.
[4]羅知衛(wèi)，李建南，姜德詠,等. 感染性角膜炎183例回顧分析[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼部雜志，2011，33：438-441.
[5]張箐，鄭曰忠. 角膜絲狀真菌感染病原學(xué)檢查及藥物敏感分析[J]. 中國實用眼科雜志，2010，28：658-660.
[6]王華，林錦鏞.真菌性角膜炎病源及病理學(xué)檢查結(jié)果分析[J]. 中國實用眼科雜志，2009，27：659-661.
[7]Ou JI, Acharya NR. Epidemiology and treatment of fungal corneal ulcers. Int Ophthalmol Clin,2007,47(3): 7-16.
[8]瞿玲輝，李良毛.真菌性角膜炎的手術(shù)治療及其進展[J]. 中國實用眼科雜志，2009，27：681-683.
[9]Kim JS ,Kim JC, Hahn TW, et al. Amniotic membrane transplantation in infectious corneal ulcer. Cornea, 2001,20(7): 720-726.
[10]Lin HC, Chu Kuo YH, et al. Clinical experience in managing Fusarium solani keratitis. Int J Clin Pract,2005,59(5): 549-554.
[11]Xie L, Dong X, Shi W. Treatment of fungal keratitis by penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol,2001,85: 1070-1074.
[12]陳家祺，袁進. 加強我國板層角膜移植的研究. 中華眼科雜志，2008，44：97-99.
(信息來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng))