患兒神智不清，呼之不應，壓眶有反應，呼吸深大，口唇櫻紅，呼吸酮味(+)，皮膚彈性差，未見皮疹和出血點，無黃疸；球結(jié)膜充血水腫，眼球突出，眼瞼不能閉合，雙瞳孔等大等圓，對光反射正常。咽充血，雙扁桃體Ⅰ°，頸抵抗(±)，甲狀腺I°，質(zhì)軟、未及震顫，未聞及血管雜音。雙肺聽診(-)，心界叩診增大，心尖部于第V助間左鎖骨中線外0.5 cm。心音有力，180次/分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音，柔和、不傳導。腹平軟，未及包塊，肝濁音界于右側(cè)第V肋間。肌張力偏高，淺、深反射可引出，布氏征、克氏征(-)、病理征(-)。
患兒自診斷糖尿病后未到醫(yī)院復診，糖尿病治療管理不良，近2日情況不詳。有無多汗、心悸等癥不詳。追問病史，患兒出現(xiàn)突眼約一年，未診治。其父母在外地做工，無人管理，平素飲食不控制。
患兒糖尿病酮癥酸中毒(DKA)診斷明確，存在淺昏迷、輕度腦水腫；其心臟表現(xiàn)可以解釋為DKA脫水、酸中毒時的心血管反應；雖有甲狀腺腫大，但不能肯定是甲亢，故除密切觀察外，尚需進一步檢測甲狀腺功能。給予患兒小劑量胰島素靜點，甘露醇降顱壓，繼續(xù)強心、補液、糾正酸中毒等綜合治療。由于患兒有發(fā)熱、腦膜刺激征(±)，但檢查腦脊液正常，可除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。入院次日患兒清醒，體溫正常，但酸中毒糾正后心率仍然快，約140次/分，臨床高度懷疑合并甲亢。遂檢測甲狀腺功能后加服普萘洛爾(心得安)?！?/div>
于患兒住院后第4天體力恢復較好時再次查體：突眼、眼瞼可閉合，上視無額紋，輔輳反射弱，瞬目減少。甲狀腺Ⅱ°腫大，無震顫及雜音。心臟雜音如前。手顫、舌顫陰性。
心電圖(ECG)提示Ⅰ度房室傳導阻滯，偶發(fā)室上性早搏，T波異常，可疑左室肥大。甲狀腺功能： T3 154 μg/ ml，T4 12.7 μg/ ml，促甲狀腺激素(TSH)<0.15 mU/mL ，F(xiàn)T3 18.9 pmol/L(正常值4～7.8pmol/L)，F(xiàn)T469.9 pmol/L，甲狀腺球旦白抗體(TG)44.7%(<30%)，過氟化物酶抗體(TPO)36.3%(<20%)，甲狀腺素受體抗體(TRAb)108.5 U/L(<15U/L)。甲狀腺B超：甲狀腺對稱增大、邊界清，內(nèi)部回聲均勻，未見占位。血糖16.2 mmol/L， 糖化血紅蛋白(HbA1c)11.4%。
根據(jù)患兒的上述癥狀、體征及實驗室檢測結(jié)果，診斷為1型糖尿病合并Graves 病，即自身免疫性多腺體綜合癥 Ⅲ型。給患兒加服他巴唑治療，病情稍微穩(wěn)定后家長要求出院。出院診斷：自身免疫性多腺體病綜合征(APS) Ⅲ型，合并糖尿病酮癥酸中毒，甲亢性心臟病。
討論
自身免疫性多腺體病綜合征(APS)是器官特異性自身免疫疾病中不常見的組合，兒童罕見，以一個以上自身免疫疾病同時發(fā)生在同一個體為特征。但更多見的是內(nèi)分泌腺體疾病單獨出現(xiàn)，另有內(nèi)分泌或非內(nèi)分泌多器官或組織受累的表現(xiàn)。最初的Neufeld 分型為：Ⅰ型：腎上腺功能不全, 甲狀旁腺功能低下, 持續(xù)3個月以上的皮膚黏膜念珠菌病。3/4的Ⅰ型病人有阿迪森病。Ⅱ型：腎上腺功能不全和自身免疫性甲狀腺病，或1型糖尿病而無甲狀旁腺功能低下或念珠菌感染。Ⅲ型：自身免疫性甲狀腺病和除腎上腺衰竭以外的另一種內(nèi)分泌腺病。近幾年有簡化分型的傾向，即把Ⅲ型看作是Ⅱ型的擴展，故常有Ⅱ/Ⅲ型的表示法。國內(nèi)外文獻報告均以甲狀腺疾病與1型糖尿病的組合，即APS Ⅲ型最為多見?！?/div>
Ⅱ/ Ⅲ型APS病人多見于30～40歲以后發(fā)病，兒童期病人多在10歲后出現(xiàn)癥狀。女:男為3:1以上；為常染色體顯性遺傳，與人類白細胞抗原(HLA)有相關(guān)性，近期有文獻報道，細胞毒T淋巴細胞抗原-4(CTLA-4)與APS相關(guān)性更強。甲狀腺與糖尿病/甲狀腺與惡性貧血是最常見的類型。有甲狀腺自身免疫特性或甲狀腺炎的家族中同時有惡性貧血、白癜風、斑禿、重癥肌無力和干燥綜合征者應考慮此診斷。20%～40%的白癜風病人有甲狀腺-胃腸道自身免疫病。15%的各種脫發(fā)病人和5%脫發(fā)病人的一級親屬患有甲狀腺疾病。近30%的重癥肌無力患者有自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)。但AITD病人的重癥肌無力表現(xiàn)輕微，胸腺疾病發(fā)生率低，對抗乙酰膽堿受體α鏈的抗體較AITD陰性者低。若合并彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)，眼肌疾病比例相對較高。
1型糖尿病發(fā)病高峰為青春期，15%發(fā)生在40歲以后表現(xiàn)為緩慢進展型糖尿病(LADA)型。經(jīng)典的1型糖尿病病人沒有性別差異，而APS 的糖尿病女性病人多。1型糖尿病病人的抗甲狀腺球蛋白抗體陽性率20%，女性明顯多于男性。這種性別傾向與共存AITD有關(guān)。同樣，1型糖尿病患者同時具有胃壁細胞自身抗體也有女性好發(fā)的傾向，陽性率約10%，而男性為5%。1型糖尿病伴腎上腺皮質(zhì)激素缺乏者少見，具有血清學證據(jù)者約占0.4%～2.7%。1型糖尿病合并麥麩病約占2%～3%。約10%的APS Ⅱ型女病人有卵巢早衰，表現(xiàn)為原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)，活檢證實為淋巴細胞性卵巢炎。
各型均可見的其他疾病包括：慢性活動性肝炎、原發(fā)膽汁性肝硬化、脫發(fā)、白發(fā)早現(xiàn)、乏力、白癜風。其中慢性活動性肝炎、原發(fā)膽汁性肝硬化是少見的，但常為致死原因。這些病人常與甲狀腺的自身免疫有關(guān)，最常見于Ⅲ型病人。I型APS病人有13%發(fā)生急進性肝炎，常為致死原因。因此肝功檢查非常重要。
通過篩查自身抗體確定受累的器官組織，及對有自身抗體者和臨床可疑但自身抗體陰性者進行全面內(nèi)分泌功能評價，再根據(jù)Neufeld分型，可以確立診斷及分型。對于APS病人，將有多少器官被累及，以及何時發(fā)病是不可預見的，因此不論病人的自身抗體陽性還是陰性，臨床長期隨訪都是必要的?！?/div>
在病人的臨床癥狀出現(xiàn)之前認識到可能發(fā)生多器官自身免疫性疾病，是減少患病率和死亡率的最好方法。全面的詢問病史和體檢，常能發(fā)現(xiàn)可疑的征象。如對本例患兒，我們及時考慮到APS的可能，在補液搶救DKA時充分注意到患兒的心臟功能，從而提高了搶救成功的幾率?！?/div>
由于尚無可靠的證據(jù)支持免疫治療的費用-效益比，而且病人堅持治療的順應性差，故目前替代治療是最主要的治療方式。阿迪森病(Addison)的治療：氫化可的松20 mg/m2/d及氟氫可的松0.1～0.15 ng/d。治療期間需反復測促腎上腺皮質(zhì)激素并調(diào)整氫化可的松的劑量。在治療阿迪森病時，其他癥狀隨之減輕，但這種緩解是暫時性的；甲狀腺功能減低者在治療之前一定要仔細評價腎上腺功能，以免誘發(fā)腎上腺危象，此點特別需要注意。