病歷簡介
患兒，男，出生后5天，主因“間斷抽搐4天”入院。
患兒于出生第2天無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，面色發(fā)青、四肢抽動，持續(xù)約1～2分鐘，可自行緩解?；純簾o發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等。3天前（出生第3天）入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科，經(jīng)鎮(zhèn)靜補(bǔ)液治療后病情無好轉(zhuǎn)，仍間斷抽搐，每天發(fā)作3～4次。遂以“新生兒驚厥原因待查”入本院。
患兒系第1胎第1產(chǎn)，其母于40+5周剖宮產(chǎn)（巨大兒），患兒無宮內(nèi)窘迫及生后窒息。Apgar評分為10分，出生體重4170 g。其母否認(rèn)孕期高血糖病史，查糖耐量正常。否認(rèn)家族糖尿病史。
入院查體
精神反應(yīng)差，毛發(fā)濃密，滿月臉，呼吸平穩(wěn)，皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，前囟平，張力不高；雙肺呼吸音粗，未聞及[口][羅]音，心音有力，律齊；肝脾不大，四肢肌張力略低，新生兒反射引出不完全。
實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī)：WBC 16.1×109/L，N 67.3%，L 18.3%，M 8.6%，RBC 5.19×1012/L，血紅蛋白（Hb）183 g/L，血小板（Plt）380×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（Ret）1.56%，C反應(yīng)蛋白（CRP）<8 mg/L。
血?dú)夥治觯?/span>pH 7.398，二氧化碳分壓（Pco2）39.2 mmHg，氧分壓（Po2）79.3 mmHg，堿剩余（BE）-3.3 mmol/L。
血生化電解質(zhì)正常，血糖1.2 mmol/L，總蛋白 53 g/L，白蛋白27 g/L，肝酶正常；尿素氮（BUN）6.2 mmol/L，肌酐（Cr）49 μmol/L?？偰懠t素 85 μmol/L，間接膽紅素77.4 μmol/L。胰島素：15.3 IU/ml(血糖1.41 mmol/L，I/G=0.6)；胰島素13.6 IU/ml（血糖1.6 mmol/L，I/G=0.5) 。三碘甲狀腺素（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺素（TSH）大致正常。血清C肽 4 ng/ml。血清皮質(zhì)醇 6.7 μg/dl。生長激素7.7 ng/ml。
腦脊液：常規(guī)、生化均正常，培養(yǎng)陰性。尿篩查：未見異常。尿糖、尿酮體均陰性。
輔助檢查
X線胸片 肺紋理粗多。 頭顱CT 蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。頂骨骨化不全。腹部B超未見異常。
診斷為新生兒低血糖癥、先天性高胰島素血癥、大于胎齡兒（LGA）。
入院后初步診斷為新生兒低血糖癥，予積極經(jīng)口喂養(yǎng)（配方奶及葡萄糖水間隔2小時(shí)喂養(yǎng)），同時(shí)靜脈輸注10%~12.5%葡萄糖，速度8~11 mg/（kg・min）。1周后患兒血糖仍不能達(dá)到正常范圍。
分析討論
邵芳 主治醫(yī)師 該病例特點(diǎn)為：① 男嬰，出生5天，急性起??；② 主要癥狀為無熱驚厥；③ 體格檢查示大于胎齡兒外貌，皮下脂肪豐滿，多毛，反應(yīng)差；④ 血糖低于2.2 mmol/L；⑤ 患兒母孕期體健，否認(rèn)糖尿病病史。
王亞娟 副主任醫(yī)師 患兒出生第2天即出現(xiàn)無熱驚厥，來我院后予反復(fù)監(jiān)測血糖均低于2.2 mmol/L，結(jié)合患兒出生體重4170 g，在同胎齡平均出生體重的第90百分位以上，故新生兒低血糖癥、大于胎齡兒（LGA）診斷明確。
新生兒低血糖癥的病因較多，應(yīng)注意鑒別以下幾種疾病。（1）窒息缺氧 該病低血糖常表現(xiàn)為一過性，比較容易糾正。而本患兒無圍產(chǎn)期缺氧史，且存在持續(xù)不易糾正的低血糖，窒息缺氧所致低血糖可以除外。（2）糖尿病母親嬰兒（IDM） 患兒為巨大兒、皮下脂肪豐滿、多毛、有低血糖，但患兒母親經(jīng)妊娠期監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)高血糖，且患兒入院后血糖難以控制，不支持。（3）內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病 患兒尿篩查、血清T3、 T4、TSH、皮質(zhì)醇、生長激素等均大致正常，不支持。（4）胰島細(xì)胞瘤 患兒腹部B超未見異常占位，不支持。（5）先天性高胰島素血癥 過去曾稱持續(xù)性高胰島素血癥性低血糖。該病為常染色體隱性或顯性遺傳，為胰腺β細(xì)胞代謝異常所致。根據(jù)患兒的癥狀及持續(xù)嚴(yán)重低血糖，在2次血糖低于2.2 mmol/L時(shí)胰島素均大于10 IU/ml并且I/G>0.3，尿糖、尿酮體均陰性，血清C肽為4 ng/ml，先天性高胰島素血癥診斷成立。
二氮嗪作用機(jī)制示意圖
林影 主任醫(yī)師 近年來，新生兒低血糖的概念有了變化，凡血糖低于2.2 mmol/L（40 mg/dl）的新生兒（不論足月兒、早產(chǎn)兒或低出生體重兒）均可診斷為新生兒低血糖癥，其發(fā)生率足月兒為0.1％～0.3％，早產(chǎn)兒4.3％，小樣兒可達(dá)6％。
新生兒低血糖癥的原因較多，包括① 糖原和脂肪貯存不足 常見于低出生體重兒，包括早產(chǎn)兒、小于胎齡兒等；② 葡萄糖消耗增加 常見于窒息缺氧、膿毒癥、寒冷損傷、先天性心臟病等；③ 胰島素分泌過多 見于糖尿病母親的嬰兒、Rh 溶血病、臍膨出-巨舌-巨大軀體（Beckwith）綜合征、窒息和嬰兒胰島細(xì)胞增生癥等，均是由于高胰島素血癥所致；④ 遺傳代謝缺陷病 如半乳糖血癥、糖原累積癥、果糖不耐受等；⑤ 其他因素 如醫(yī)源性等。
在一過性低血糖，如窒息、饑餓、膿毒癥、寒冷損傷、小于胎齡兒、糖尿病母親的嬰兒、新生兒溶血病、Beckwith綜合征、母親輸注葡萄糖等病因中，低血糖癥比較容易糾正；而持續(xù)或反復(fù)發(fā)作低血糖，如持續(xù)性胰島素過多癥（如胰島母細(xì)胞增生癥、胰島細(xì)胞腺瘤）、糖產(chǎn)生減少（如糖尿缺陷、先天性垂體功能低下）、先天性代謝性缺陷（楓糖尿癥、半乳糖血癥、糖原累積病Ⅰ型）等，低血糖癥很不容易糾正。
臨床上，新生兒低血糖的癥狀多不典型或無癥狀，后者多見。少數(shù)出現(xiàn)癥狀者亦為非特異性，表現(xiàn)為反應(yīng)低下、淡漠、嗜睡、異?？摁[、哭聲弱、喂養(yǎng)困難、肌張力低下、顫抖、蒼白、低體溫、氣急、呼吸不整、呼吸暫停、青紫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、驚厥、昏迷等。
桑艷梅 副主任醫(yī)師（內(nèi)分泌專業(yè)）：先天性高胰島素血癥是嬰幼兒和兒童期持續(xù)性復(fù)發(fā)性低血糖的重要原因之一。該病由麥夸里（MacQuarrie）于1954年首次描述為“嬰兒特發(fā)性低血糖癥”。該病發(fā)病率低，有一定遺傳傾向。有相當(dāng)一部分病人有家族史，可呈常染色體隱性或顯性遺傳。在世界范圍內(nèi)， 先天性高胰島素血癥在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率約為3萬~5萬分之一。
有資料表明，先天性高胰島素血癥的發(fā)病機(jī)制主要與5種基因突變有關(guān)，它們分別編碼下列5種蛋白: 葡萄糖激酶(GK)、谷氨酸脫氫酶(GDH)、線粒體酶短鏈3-羥氨基-CoA脫氫酶(SCHAD)，以及ATP 敏感性鉀通道的兩個(gè)亞單位即磺脲受體1(SUR1)和內(nèi)向整流鉀通道蛋白(Kir.6.2)。先天性高胰島素血癥的遺傳學(xué)分型包括：ATP敏感性鉀通道型先天性高胰島素血癥（KATP-CHI），谷氨酸脫氫酶型高胰島素血癥（GDH-CHI），葡萄糖激酶型先天性高胰島素血癥（GK-CHI），短鏈3-羥氨基-CoA脫氫酶型高胰島素血癥（SCHAD-CHI）。
先天性高胰島素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）高胰島素血癥 血漿胰島素>2 IU/ml，取決于胰島素測定的靈敏度；胰島素／血糖比值＞0.3提示存在高胰島素血癥，同時(shí)C肽＞1.5 ng/ml,提示內(nèi)源性胰島素分泌增加。值得注意的是，沒有高胰島素血癥并不能排除先天性高胰島素血癥的診斷。（2）低脂肪酸血癥 血漿游離脂肪酸<1.5 mmol/L。（3）低酮血癥 血漿β-羥丁酸<2.0 mmol/L。 目前國際上主要應(yīng)用18F-左旋多巴（L-DOPA）PET掃描技術(shù)檢測和定位病灶。
治療包括內(nèi)科和外科治療，需將血糖濃度維持在70 mg/dl（3.9 mmol/L）。內(nèi)科治療包括喂養(yǎng)和藥物治療。
藥物治療 ① 二氮嗪 是先天性高胰島素血癥的主要和首選治療藥物，它能夠與ATP敏感性鉀通道的SUR1亞單位結(jié)合,使鉀通道處于開放狀態(tài)，從而抑制胰島素的分泌（見上圖）。② 奧曲肽 對二氮嗪治療無效的KATP-CHI患者應(yīng)選用奧曲肽，奧曲肽是一種可注射的長效生長激素抑制因子類似物，能潛在抑制胰島素的釋放，奧曲肽的起始劑量為5 μg/（kg・d）[5～20 μg/(kg・d)]，每日3～4次，皮下注射。 ③ 胰高血糖素 可動員肝糖原釋放，升高血糖水平。
外科治療 KATP-CHI患兒內(nèi)科治療無效，可予不同程度的胰腺切除術(shù),以維持血糖在正常水平。在所有需要做胰腺切除術(shù)的先天性高胰島素血癥患者中，局灶型約占40%～70%，其余為彌漫型。
外科治療的轉(zhuǎn)歸包括4種：① 局灶型患兒如果局灶性病變被徹底切除, 即可治愈；② 在藥物輔助(或無需藥物)的情況下,血糖可以保持穩(wěn)定；③ 仍有持續(xù)性低血糖；④ 永久性糖尿病。
新生兒無熱驚厥
本例患兒經(jīng)內(nèi)科積極治療，血糖仍不能維持正常范圍，應(yīng)進(jìn)一步行基因及18F-左旋多巴PET掃描檢測以定位病灶，積極行手術(shù)治療。
林影 主任醫(yī)師 先天性高胰島素血癥患兒的預(yù)后取決于高胰島素血癥類型及嚴(yán)重程度。最嚴(yán)重持久的并發(fā)癥是腦損傷，即使在最有治療經(jīng)驗(yàn)的高胰島素血癥治療中心，也會有高達(dá)20%的患兒發(fā)生永久性腦損傷。葡萄糖是新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的唯一能量來源。如果血糖過低，腦細(xì)胞代謝活動受影響，使ATP產(chǎn)生減少，直接影響鈉鉀（Na-K）ATP酶，致腦細(xì)胞腫脹、退行性變以致壞死，反復(fù)發(fā)作加重腦損害。
治療經(jīng)過
明確診斷后，給予患兒氫化可的松5 mg/(kg・d) 靜滴4天，患兒血糖維持較好。第4天加用二氮嗪12.5 mg q12h口服，氫化可的松換成潑尼松1 mg/kg口服，患兒血糖再次降低，加用胰高血糖素10 μg/(kg・h)，同時(shí)二氮嗪加量至12.5 mg q8h，患兒體重增加明顯，但血糖仍不能維持正常，低血糖間斷發(fā)作。根據(jù)患兒的病情，需手術(shù)切除胰腺病變組織，但由于國內(nèi)目前尚不具備該種手術(shù)的設(shè)備及技術(shù)，患兒家長最終決定放棄治療。
小 結(jié)
先天性高胰島素血癥是一種少見病。新生兒科醫(yī)師應(yīng)加深對新生兒低血糖的認(rèn)識，提高預(yù)防意識。對易發(fā)生低血糖的新生兒，應(yīng)于生后3、6、9、12、24小時(shí)監(jiān)測血糖，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖。對低出生體重兒、高危兒生后能進(jìn)食者要盡早喂養(yǎng)，生后2～4小時(shí)開始喂糖水或奶，不能經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)者予以靜脈輸注葡萄糖維持營養(yǎng)。