文章作者：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 廣州廣東省揭西縣中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科 劉濤 孫德耀 江剛 謝民強
病例報告
患者，男27歲，反復(fù)雙側(cè)鼻出血1個月，加重2d于2013年9月29日入院。7年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為鼻咽纖維血管瘤，經(jīng)手術(shù)結(jié)扎右側(cè)頸外動脈后切除腫瘤，術(shù)后未再出血。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性雙側(cè)鼻腔少量出血，能自止。2d前雙側(cè)鼻腔大量出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙側(cè)前后鼻孔填塞后，轉(zhuǎn)來我院進一步治療。
專科檢查口咽后壁見少許血塊。鼻竇CT增強掃描：示右側(cè)蝶竇區(qū)腫物，鄰近蝶骨體、右側(cè)翼板，蝶骨大翼及蝶骨小翼骨質(zhì)吸收、破壞(圖1)。
1a：軸位平掃;1b：冠狀位平掃;1c：軸位增強;1d：冠狀位增強。
圖1 鼻咽部腫CT物檢查
雙側(cè)頸內(nèi)、外動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)示：右頸外動脈起始部閉塞(手術(shù)結(jié)扎)，包括頜內(nèi)動脈在內(nèi)的部分遠(yuǎn)端分支由側(cè)支循環(huán)顯影;右側(cè)鼻咽部病灶血管豐富，主要由右側(cè)頜內(nèi)動脈分支供血，右側(cè)頸內(nèi)動脈腦膜垂體干參與部分供血，左側(cè)頜內(nèi)動脈通過側(cè)支循環(huán)也參與部分供血(圖2)。
2a：黑色箭頭分別示右側(cè)頜內(nèi)動脈分支及右側(cè)頸內(nèi)動脈腦膜垂體干分支，白色箭頭示已結(jié)扎的右側(cè)頸外動脈; 2b：黑色箭頭示左側(cè)頜內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)。
圖2 鼻咽部腫物頸動脈系統(tǒng)DSA檢查
患者入院后3d，在準(zhǔn)備手術(shù)的過程中，無明顯誘因經(jīng)口吐出大量鮮血，經(jīng)用食指從口咽部向上頂壓填塞的后鼻孔紗球后出血暫時停止。遂急行經(jīng)皮氣管切開插管全身麻醉，鼻內(nèi)鏡下小心取出雙側(cè)鼻腔的前后鼻孔填塞物，見右側(cè)鼻腔后端鼻咽部腫物出血明顯，無法通過電凝燒灼切除，只能立即再行雙側(cè)前后鼻孔填塞，但見口咽后壁仍有較多滲血，對雙側(cè)鼻腔內(nèi)的凡士林紗條向(后鼻孔)鼻咽部方向施壓，出血才逐漸停止，同時快 速補液及輸入濃縮紅細(xì)胞12 U，隨后轉(zhuǎn)入ICU觀察?？紤]到常規(guī)血管栓塞無法完成，而血源又不充足等因素，經(jīng)家屬同意，患者于次日病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至外院，成功切除腫瘤，現(xiàn)隨訪近2年未再出血。
討論
鼻咽纖維血管瘤常發(fā)生于10-25歲的男性，瘤中含有豐富血,管，容易出血，故有“男性青春期出血性鼻咽纖維血管瘤” 之稱。患者主要表現(xiàn)為進行性鼻塞、反復(fù)鼻出血及由此而引起的不同程度貧血等。
鼻咽纖維血管瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，據(jù)統(tǒng)計有1/6-1/2。對于復(fù)發(fā)腫瘤可酌情再行手術(shù)治療。亦有術(shù)后復(fù)發(fā)未再處理，隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤自然消失者。該患者腫瘤手術(shù)切除7年后復(fù)發(fā)，反復(fù)鼻腔大出血，已危及生命，需及時手術(shù)切除腫瘤。對 于鼻咽部的急性大出血，應(yīng)采用方形填塞物從雙側(cè)鼻腔引出固定(鼻咽填塞)，將錐型填塞物從單側(cè)鼻腔引出固定(后鼻孔填塞)的止血效果不理想，因其不能更好地壓迫鼻咽部的出血病灶，本例的情況也證實了這點。
鼻咽纖維血管瘤血供豐富，若術(shù)前診斷不明，盲目穿刺活檢或手術(shù)將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，引起致命大出血，所以術(shù)前診斷需更多結(jié)合影像學(xué)的方法。CT技術(shù)的應(yīng)用，可更為精確地了解腫瘤擴展范圍及周圍組織破壞情況。應(yīng)用選擇性頸動脈造 影術(shù)，特別是可判斷腫瘤的供血來源以及腫瘤的范圍和擴展方向，以便制定適當(dāng) 的手術(shù)方案。目前普遍認(rèn)為，DSA造影明確腫瘤供血動脈后進行血管超選擇栓塞，再聯(lián)合手術(shù)切除是首選的治療方法。
我們通過病史，結(jié)合CT及鼻內(nèi)鏡檢查，確定了患者為鼻咽部纖維血管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，再經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸外動脈起始部已被結(jié)扎，腫瘤的血供主要由右側(cè)的頜內(nèi)動脈及頸總動脈分支供應(yīng)，左側(cè)頜內(nèi)動脈也參與少量供血。正常情況下，鼻咽纖維血管瘤的供血動脈一般主要來自頸外動脈的上頜動脈和咽升動脈，雖然結(jié)扎同側(cè)頸外動脈可明顯減少術(shù)中出血，但如果腫瘤復(fù)發(fā)，頸外動脈的遠(yuǎn)側(cè)分支及頸內(nèi)動脈的分支往往會形成新的側(cè)支循環(huán)供血，導(dǎo)致術(shù)前不能行常規(guī)的血管介入栓塞，給再次手術(shù)增加困難，此外，保留頸外動脈也便于術(shù)后血管造影檢查的隨訪觀察。因此，隨著術(shù)前血管栓塞術(shù)的應(yīng)用，采用頸外動脈結(jié)扎的情況逐漸減少。結(jié)合本病例，對鼻咽纖維血管瘤的治療，我們的體會也是術(shù)前盡量避免采用頸外動脈結(jié)扎而應(yīng)首選DSA介入栓塞，因為若術(shù)后復(fù)發(fā)需手術(shù)時，還可以為再次行術(shù)前供血血管的選擇性栓塞保留機會。
(信息來源：臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志)