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作者：溫克征,王英,邰鵬超 作者單位：110015 沈陽，遼寧省殘疾人康復(fù)中心眼科
【摘要】目的探討先天性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后弱視的治療方法及其相關(guān)因素。方法對30例(48眼)視力不同的先天性白內(nèi)障患兒進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)后及時(shí)行弱視訓(xùn)練。觀察術(shù)后視力、融合功能、立體視覺恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后2周視力均分別比術(shù)前視力顯著提高，術(shù)后1年矯正視力≥0.3者40眼(83.30%)，矯正視力≥0.05者48眼(100%)，具有融合功能者19例(39.60%)，具有立體視覺者9例(18.80%)。結(jié)論 先天性白內(nèi)障術(shù)后及時(shí)治療并發(fā)癥、重視屈光矯正、堅(jiān)持弱視治療是兒童白內(nèi)障術(shù)后恢復(fù)有效生活質(zhì)量至關(guān)重要的影響因素。
【關(guān)鍵詞】 先天性白內(nèi)障; 人工晶體植入術(shù); 弱視矯正訓(xùn)練; 兒童
先天性白內(nèi)障是嚴(yán)重影響嬰幼兒視力發(fā)育的常見眼病，嬰幼兒盲目中20%～39%與先天性白內(nèi)障有關(guān)[1]，遺傳性者多有陽性家族史，為常染色體顯性遺傳。環(huán)境因素的影響也是其發(fā)病原因，部分是全身疾病的并發(fā)癥。先天性白內(nèi)障術(shù)后視力功能訓(xùn)練，對患兒恢復(fù)有效生活質(zhì)量至關(guān)重要?，F(xiàn)對本院 200801/201001的30例(48眼)先天性白內(nèi)障患兒的術(shù)后視力功能訓(xùn)練進(jìn)行分析，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組病例均來自遼寧省殘疾人康復(fù)中心200801/201001行先天性白內(nèi)障手術(shù)的患兒共30例(48眼)，其中男12例，女18例，年齡4～15歲，平均9.5歲。單眼12例，雙眼18例。其中11例(22眼)合并眼球震顫。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
全部病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版關(guān)于兒童先天性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)出生時(shí)或出生后第1年內(nèi)發(fā)生的晶狀體渾濁的患兒;(2)年齡在15歲以下，適合弱視訓(xùn)練的患兒;(3)患兒手術(shù)后家長同意進(jìn)行弱視訓(xùn)練，并與家長簽訂知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)未完成訓(xùn)練療程的患兒;(2)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、永存原始玻璃體增生癥、眼內(nèi)炎、外層滲出性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等其他原因引起的弱視患兒。
1.5 治療方法
<10歲患兒在全麻狀態(tài)下，其余在局麻狀態(tài)下行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。1個(gè)月后手術(shù)切口愈合，采用綜合療法治療弱視[3]： (1)驗(yàn)光配鏡：用視網(wǎng)膜檢影或電腦驗(yàn)光，確定屈光不正的程度;(2)弱視訓(xùn)練：主要采用VEP電腦、眼部放松、光刷、紅閃、后像、對比敏感度、同視機(jī)綜合訓(xùn)練;(3)遮蓋治療：單眼白內(nèi)障患兒，常規(guī)遮蓋健眼，遮蓋時(shí)間根據(jù)視力和年齡而定;對于雙眼患兒，可根據(jù)其雙眼的注視性質(zhì)及有無斜視來判斷雙眼視力有無差別，一般對非斜視眼或注視性質(zhì)較好眼進(jìn)行遮蓋。術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，平均21個(gè)月。
1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
按全國兒童斜視弱視防治學(xué)組1996年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[4]：矯正視力0.6～0.8為輕度弱視;0.5～0.2為中度弱視;≤0.1為重度弱視;矯正視力提高至0.9或以上為基本治愈;視力提高2行或2行以上為進(jìn)步;視力退步、不變或僅提高1行為無效。
2 結(jié)果
手術(shù)前后視功能對比見表1。表1 手術(shù)前后視功能對比表1結(jié)果顯示，術(shù)后2周視力均比術(shù)前視力顯著提高，術(shù)后1年矯正視力≥0.3者40眼 (83.33%)，矯正視力≥0.05者48眼(100%)，具有融合功能者19例(39.58%)，具有立體視覺者9例(18.75%)。
3 討論
人類視覺系統(tǒng)對形覺剝奪可產(chǎn)生敏感反應(yīng)。這種敏感反應(yīng)在出生后的有限時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，這段時(shí)間稱敏感期，是弱視發(fā)病的危險(xiǎn)期，也是治療弱視的最佳時(shí)期 [5,6]。先天性白內(nèi)障患兒由于在視覺發(fā)育的早期受到抑制而形成弱視，其受到多方面因素的影響[7]，因此，對于影響視覺發(fā)育的先天性白內(nèi)障要爭取盡早手術(shù)。后發(fā)性白內(nèi)障是兒童人工晶狀體植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率明顯高于成人，可達(dá)75%～100%[8]。因而術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診，如發(fā)現(xiàn)后囊出現(xiàn)混濁，若患兒配合，則及時(shí)行YAG激光切囊;若患兒配合較差或后囊膜增殖機(jī)化較厚，激光切開易損傷人工晶狀體，則應(yīng)及時(shí)行后囊切開聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)，保持視路的通暢，為下一步弱視治療提供保障。堅(jiān)持術(shù)后弱視訓(xùn)練，及時(shí)正確的屈光矯正和弱視治療對視功能的重建非常重要[9]。
目前治療弱視有以下幾種主要方法：(1)對所有擬診為弱視的兒童應(yīng)首先散瞳驗(yàn)光，配合適的矯正眼鏡。這一步是弱視訓(xùn)練的重要組成部分;(2)眼部放松，有效改善眼組織的微循環(huán)，提高睫狀肌的調(diào)節(jié)能力，激活眼部細(xì)胞組織;(3)光刷訓(xùn)練，通過注視光刷激活黃斑部錐體細(xì)胞，使旁中心注視逐漸移至中心凹處，從而提高視力，達(dá)到治愈目的。同時(shí)，眼肌隨旋轉(zhuǎn)光作周期運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生物理按摩作用，增強(qiáng)眼肌調(diào)節(jié)功能;(4)640 nm的紅光可以增加人眼視錐細(xì)胞敏感性而間接增視，紅閃后進(jìn)行視標(biāo)訓(xùn)練可以起到互補(bǔ)增效的作用;(5)后像：當(dāng)兒童注視強(qiáng)光中的黑點(diǎn)時(shí)，其視力最敏銳的黃斑區(qū)受到黑點(diǎn)保護(hù)，而周邊受抑制。當(dāng)強(qiáng)光變成弱閃光后，兒童會(huì)看見原黑點(diǎn)變成亮斑，周邊亮光變成暗影，此為后像。在后像亮斑形成期間訓(xùn)練視力可以明顯提高視力，并有助偏心注視變成中心注視;(6)VEP電腦訓(xùn)練，加強(qiáng)對視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞與視中樞細(xì)胞的刺激訓(xùn)練，則視力可以提高，直至視力(或矯正視力)完全恢復(fù)正常;(7)對比敏感度、同視機(jī)功能訓(xùn)練：用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表查出的視力看作“E”視標(biāo)對比度為100%的視力，逐漸降低該視力“E”視標(biāo)對比光度，使患兒視力難度漸漸增加，以此達(dá)到精細(xì)視力訓(xùn)練后增視目的。當(dāng)弱視眼的視力恢復(fù)正常之后，進(jìn)行同視機(jī)訓(xùn)練，目的是消除單眼抑制，建立融合功能，恢復(fù)立體視覺。最終獲得正常立體視覺。
重視宣教提高依從性，影響弱視治療效果的因素是多方面的，依從性是其中一項(xiàng)重要因素。由于弱視治療的整個(gè)治療過程漫長而枯燥，而其中很多治療措施的實(shí)施如戴鏡、遮蓋及精細(xì)訓(xùn)練均與依從性有關(guān)。這就要求在患兒接受治療期間，家長要對依從性有足夠的重視，勤于督促和教育，切實(shí)配合醫(yī)生，盡最大可能讓患兒遵照治療方案接受治療，爭取最好的治療效果。家長對治療方案的接受程度直接影響到依從性。對患兒進(jìn)行治療的同時(shí)，還要重視與家長的溝通，通過仔細(xì)講解使家長能夠更好的理解弱視以及治療方案，提高對治療的信心，以便在治療時(shí)能夠更好地得到家長的支持與配合。
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