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作者：張永鵬 彭曉燕
單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心
出處：《國(guó)際眼科縱覽》2013年4月第37卷第2期
全身使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致血糖升高等一系列副作用，對(duì)于糖尿病患者某些眼病的治療，眼科醫(yī)生更傾向于眼局部而非全身使用糖皮質(zhì)激素，期望增加眼局部藥物濃度而減少對(duì)血糖的影響。然而，近年來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，單次或重復(fù)眼局部應(yīng)用(如球結(jié)膜下注射、球后注射、筋膜囊下注射、玻璃體腔注射等)短效或長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，均可引起明顯的血糖升高。建議糖尿病患者眼局部注射糖皮質(zhì)激素后注意血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)調(diào)整降血糖治療方案。
糖尿病患者眼局部注射糖皮質(zhì)激素血糖升高的應(yīng)對(duì)方案及注意事項(xiàng)：
對(duì)于糖尿病患者罹患眼病，如果有適應(yīng)證，是可以有針對(duì)性地局部糖皮質(zhì)激素注射治療的，但應(yīng)密切觀(guān)察(注射后當(dāng)日)血糖變化。同時(shí)，注射糖皮質(zhì)激素前應(yīng)提前向患者交待治療后有血糖升高的可能，以免引起患者的恐慌等心理不適。
由于目前缺乏糖尿病患者眼局部注射糖皮質(zhì)激素后血糖升高的發(fā)生率、劑量-時(shí)間關(guān)系、劑量-效應(yīng)關(guān)系等資料，筆者對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后發(fā)生眼部炎癥反應(yīng)的2型糖尿病患者，球周注射不同劑量的糖皮質(zhì)激素(地塞米松2. 5 mg或5 mg，另設(shè)對(duì)照組)，測(cè)定局部應(yīng)用地塞米松后的空腹及三餐2小 時(shí)后血糖情況。結(jié)果表明眼局部應(yīng)用地塞米松可導(dǎo) 致血糖水平升高(兩治療組血糖升高發(fā)生率均為 90%)，注射2. 5 mg或5 mg地塞米松5小時(shí)后血糖開(kāi)始升高，至11小時(shí)血糖明顯升高(P<0. 05)，血糖值接近基線(xiàn)及對(duì)照組的2倍。分別在24小時(shí)和48小時(shí)后,2.5 mg和5 mg地塞米松治療組血糖開(kāi)始平穩(wěn)回落，即劑量越大血糖升高維持時(shí)間越長(zhǎng)。但2.5 mg和5 mg地塞米松治療組之間，除術(shù)后第2天晚餐后血糖 水平具有差別外(P < 0. 05)，其他各時(shí)點(diǎn)兩組間血糖沒(méi)有差別(P > 0. 05 )，即劑量-效應(yīng)關(guān)系并不明顯。球周注射地塞米松可以導(dǎo)致血糖升高，但本研究中所有患者均無(wú)高血糖的臨床癥狀(這更應(yīng)引起醫(yī)生警惕)，且尿酮體均為陰性，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，所有患者繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖不降，給予短效胰島素臨時(shí)干預(yù)，但均未對(duì)糖尿病長(zhǎng)期治療方案進(jìn)行調(diào)整。
對(duì)于注射糖皮質(zhì)激素后血糖明顯升高的患者，可參考Feldman-Billard等(該研究結(jié)果為：每次注射后約6小時(shí)，血糖水平升高1倍，其后血糖水平開(kāi)始回落)的治療方案：如血糖高于14 mmoI/L閾值標(biāo)準(zhǔn)，則開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)血糖值差異給予不同劑量的短效胰島素：從14 mmoI/L (250 mg/dl)的閾值開(kāi)始:在 14 ~ 17 mmoI/L (250 ~ 300 mg/dl)者使用 4 IU 胰島素，在 17 ~20 mmoI/L (300 ~ 360 mg/dl)者使用6 IU，在 20 ~23 mmoI/L (360 -410 mg/dl)者使用8 IU，依此類(lèi)推。原來(lái)使用胰島素者，即按照此方案，根據(jù)血糖水平逐級(jí)加量。
國(guó)內(nèi)外研究均表明局部糖皮質(zhì)激素注射，特別是反復(fù)注射時(shí)，因?yàn)楦邉┝康氖褂靡约拜^大的血液彌散，事實(shí)上與全身使用糖皮質(zhì)激素的短期并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)性并無(wú)差別。眼科醫(yī)生在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行局部糖皮質(zhì)激素注射治療時(shí)，應(yīng)予告知風(fēng)險(xiǎn)使患者認(rèn)識(shí)到血糖升高監(jiān)測(cè)(包括自我監(jiān)測(cè))的重要性，特別是在注射后24小時(shí)內(nèi)的血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加強(qiáng)降血糖治療，甚至調(diào)整降血糖治療方案。
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