【摘要】 目的 分析雙眼復(fù)視的眼外相關(guān)病因。方法 對48例雙眼復(fù)視患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查、復(fù)視像分析及血壓、血糖、血生化、CT、MRI等檢查，明確病因。結(jié)果 雙眼復(fù)視的眼外相關(guān)病因以糖尿病、腔隙性腦梗死、高血壓動脈硬化多見,還涉及到顱內(nèi)腫瘤、病毒感染、Graves病、重癥肌無力及鼻咽癌等。結(jié)論 對無法用眼部原因解釋的雙眼復(fù)視患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確病因。
【關(guān)鍵詞】 雙眼復(fù)視;首診;眼外病因
Analysis of extraocular causes of binocular diplopia at initial diagnosis in ophthalmology department
WU Xuqin, PANG Bin, MENG Chuang
(Department of Ophthalmology, Xuzhou Cancer Hospital, Xuzhou, Jiangsu 221005, China)
Abstract： Objective To analyze the extraocular causes relevant to binocular diplopia. Methods 48 cases with binocular diplopia underwent general examinations of ophthalmology, diplopia image analysis as well as blood pressure, blood sugar, blood biochemistry, CT and MRI examinations to determine the causes. Results For the 48 cases, the extraocular causes were mainly diabetes, lacuna cerebral infarction, hypertension and arteriosclerosis, involving encephalic tumor, viral infection, Gravesprime; disease, myasthenia gravis and nasopharyngeal carcinoma, etc. Conclusion For patients with binocular diplopia which cannot be explained by ocular diseases, further examinations should be taken to determine the causes.
Key words： binocular diplopia; initial diagnosis; extraocular causes
復(fù)視可分為單眼復(fù)視和雙眼復(fù)視。在臨床上，雙眼復(fù)視更多見，其病因復(fù)雜，涉及到眼部和眼外因素，大多為全身疾病的一部分，且部分疾病進(jìn)展隱匿，但由于復(fù)視造成的視覺紊亂對生活質(zhì)量影響明顯，最先引起患者重視并首診于眼科。眼科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查，全面考慮，不能單純將其歸結(jié)于眼外肌麻痹而忽視病因診斷?，F(xiàn)將我院2006年1月mdash;2009年1月首診于眼科的48例雙眼復(fù)視患者眼外相關(guān)病因做一臨床分析。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組共48例，男31例，女17例，年齡42～77歲,平均60.5歲。主訴復(fù)視伴視物模糊、頭暈、惡心，遮蓋一眼癥狀可消失。
1.2 方法
仔細(xì)詢問發(fā)病情況、發(fā)病前后伴隨癥狀和既往病史，行眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、屈光檢查、視遠(yuǎn)視近眼位、眼球運(yùn)動、紅鏡片法復(fù)視像分析、眼B超檢查，全身檢查包括血常規(guī)、血糖、血脂、血生化、甲狀腺功能測定，必要時行頭顱CT、MRI、腦血管造影檢查，間接喉鏡檢查鼻咽部并行鼻咽部活檢，部分患者行鼻竇CT、眼眶CT、經(jīng)顱多普勒等檢查，對疑有重癥肌無力的患者行新斯的明試驗(yàn)和胸腺CT檢查。
1.3 治療
對顱內(nèi)占位性病變及腦血管病變、重癥肌無力及鼻咽癌患者，轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療，其余病例均請相關(guān)科室會診后指導(dǎo)病因治療，如控制血糖、降血壓、降血脂、抗病毒，給予大量維生素類藥物改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，神經(jīng)血管營養(yǎng)劑如腦活素、維生素B1、維生素B12，血管擴(kuò)張劑如長春西汀、葛根素，能量合劑ATP、輔酶A等治療，部分患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。藥物治療6～12個月后無效則行手術(shù)治療。
[NextPage]
2 結(jié) 果
48例患者中血糖升高18例，血脂異常26例，眼底動脈硬化6例，CT異常20例，新斯的明試驗(yàn)陽性2例，甲狀腺功能異常2例，胸腺腫瘤1例。通過各項(xiàng)檢查確診糖尿病18例(37.5%)，其中7例伴有高脂血癥。腔隙性腦梗死11例(22.9%)，高血壓動脈硬化6例(12.5%)，顱內(nèi)腫瘤5例(10.4%)，病毒感染(有明顯感冒發(fā)熱和皰疹)3例(6.3%)，Graves病2例(4.2%)，重癥肌無力2例(4.2%)，鼻咽癌1例(2.1%)。動眼神經(jīng)麻痹引起的不同程度的眼外肌麻痹18例(37.5%)，其中內(nèi)直肌麻痹4例(8.3%)，上直肌麻痹1例(2.1%)，下直肌麻痹3例(6.3%)，下斜肌麻痹2例(4.2%)，內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌麻痹8例(16.7%)，外展神經(jīng)麻痹引起的外直肌麻痹16例(33.3%)，動眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹致眼外肌麻痹9例(18.8%)，滑車神經(jīng)麻痹致上斜肌麻痹5例(10.4%)。
3 討 論
復(fù)視是由于外界相同的物體落在視網(wǎng)膜上的非對稱區(qū)域所造成的。雙眼復(fù)視患者大多是由于眼外肌運(yùn)動障礙所致，根據(jù)眼外肌運(yùn)動障礙的性質(zhì)可分為神經(jīng)源性、肌源性、機(jī)械性等。復(fù)視可由于眼眶、眼外肌本身的病變引起，多為肌源性和機(jī)械性原因，主要是眶內(nèi)占位性病變使眼球移位，眼眶外傷導(dǎo)致眼外肌受損和嵌頓，眼眶手術(shù)后瘢痕牽拉或眼部手術(shù)，如視網(wǎng)膜脫離、青光眼術(shù)后對眼外肌的影響，瞼球粘連等。眼外因素大多為神經(jīng)源性，其中顱腦損傷往往先就診于神經(jīng)外科，而血管性疾病(包括糖尿病、腦血管病變)、顱內(nèi)占位、腫瘤、病毒感染及肌源性疾病中的Graves病、重癥肌無力為本文探討的重點(diǎn)。
本組病例中，糖尿病引起的復(fù)視占37.5%。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，復(fù)視可作為糖尿病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)于隱性糖尿病患者[1]。糖尿病并發(fā)腦神經(jīng)損傷的可能機(jī)制為[2]：①神經(jīng)營養(yǎng)血管特別是毛細(xì)血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管內(nèi)壁有脂肪及多糖類沉積，導(dǎo)致管腔狹窄。同時糖尿病患者的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常，易促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷和壞死。②血糖增高，葡萄糖在醛糖還原酶作用下轉(zhuǎn)化成的山梨醇和果糖增多，由于神經(jīng)組織內(nèi)無果糖激酶，造成山梨醇和果糖在神經(jīng)組織內(nèi)大量沉積，細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，最終導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)脫髓鞘變性、軸索變性等。引起眼肌麻痹者以動眼神經(jīng)麻痹多見,其次為外展神經(jīng)[3]。糖尿病動眼神經(jīng)麻痹的突出特點(diǎn)是無瞳孔改變，這是由于糖尿病性微血管病變主要影響動眼神經(jīng)中央部分，而縮瞳纖維則居于動眼神經(jīng)上方周邊部[4]。本組患者就診時均否認(rèn)糖尿病史，仔細(xì)詢問后部分患者有l(wèi)dquo;三多一少rdquo;癥狀，查血糖、尿糖異常。其中動眼神經(jīng)麻痹8例，外展神經(jīng)麻痹5例，眼外肌復(fù)合麻痹5例。
腦血管疾病也是眼外肌麻痹的主要原因之一。血管性疾病導(dǎo)致眼外肌麻痹發(fā)生的病理變化為出血、血栓、血管瘤及硬化血管的壓迫。腔隙性腦梗死在老年人中較為常見，腦梗死后可引起局部組織的缺血缺氧，而眼球運(yùn)動神經(jīng)核及內(nèi)側(cè)束均位于腦干，局部組織的缺血缺氧可使神經(jīng)系統(tǒng)的營養(yǎng)供應(yīng)缺失，而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。本組在眼科首診的腦血管疾病患者發(fā)病一般較為緩慢，大多有頭暈、復(fù)視伴頭痛、短暫性肢體麻木、無力等癥狀，一般神志清楚，無偏癱、失語等，診斷靠CT、MRI、腦血管造影。長期的高血壓可引起動脈血管粥樣硬化，血管壁彈性降低，易引起顱內(nèi)微小血管阻塞，使分布在顱內(nèi)的眼球運(yùn)動神經(jīng)缺血缺氧?？拷髣用}壁的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)易受累，由于硬化的血管走行彎曲，也可壓迫這些神經(jīng)，致眼外肌麻痹，從而出現(xiàn)復(fù)視。
本組顱腦腫瘤引起的復(fù)視共5例，占10.4%，其中后交通動脈瘤3例，顱底腦膜瘤2例。動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈瘤較特異的定位體征，合并瞳孔受累以后交通動脈瘤最常見[5]。因動眼神經(jīng)支配瞳孔的纖維位于動眼神經(jīng)背內(nèi)淺層，而絕大多數(shù)后交通動脈瘤是向外、后或向下生長，因此動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)時瞳孔副交感纖維首先受損，導(dǎo)致瞳孔散大和瞳孔對光反射遲鈍。腦血管造影對本病可以明確診斷。顱底腦膜瘤2例亦以上瞼下垂、眼球外斜、眼球運(yùn)動障礙等以動眼神經(jīng)壓迫癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其中1例伴有視力下降，經(jīng)CT檢查確診。眼球及其附屬器官緊鄰顱窩，顱內(nèi)病變可以通過影響視野、瞳孔反射及運(yùn)動神經(jīng)而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)等眼球運(yùn)動神經(jīng)在腦干及在顱底的行進(jìn)中與周圍其他結(jié)構(gòu)相毗鄰，會由于顱內(nèi)腫瘤的影響而產(chǎn)生運(yùn)動障礙，從而以復(fù)視癥狀而首診于眼科。冷守忠等[5]報(bào)道，眼肌麻痹性復(fù)視中顱內(nèi)腫瘤占13%～15%。眼科醫(yī)師遇到動眼神經(jīng)麻痹者應(yīng)考慮顱內(nèi)腫瘤的可能，從而早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕并發(fā)癥及后遺癥。目前影像技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI及多普勒超聲檢查的廣泛應(yīng)用，為明確病因提供了可靠的依據(jù)[6]。
鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見腫瘤之一。本組鼻咽癌患者1例，表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)左眼不能外轉(zhuǎn)、復(fù)視伴頭痛，仔細(xì)追問病史有耳悶、鼻塞。請耳鼻咽喉科會診檢查，行鼻咽部活檢確診為鼻咽癌。外展神經(jīng)在顱底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最為多見，外展神經(jīng)位于海綿竇的中間，其他如動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)等腦神經(jīng)均在海綿竇的外側(cè)及上側(cè)壁[7]，因此，外展神經(jīng)最易及最早受損，一旦發(fā)現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹必須常規(guī)行鼻咽部有關(guān)檢查。如鼻咽部異常可行活檢、顱底X線檢查。
Graves病是累及眼肌的一種自身免疫性疾病，其發(fā)病與促甲狀腺激素(TSH)受體的抗體(TRAb)有關(guān)，TSH受體可能是甲狀腺和眼眶內(nèi)組織共有的抗原。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有39%的Graves病患者同時伴有甲亢，20%的患者Graves病發(fā)生在甲亢前，42%的患者Graves病發(fā)生在甲亢出現(xiàn)后[8]。Graves病常見的眼征為上瞼遲落、上瞼退縮、眼球突出和眼外肌受累。本組2例Graves病患者均為中年人，發(fā)病突然，1例伴上瞼退縮，1例眼球輕微突出，否認(rèn)甲亢史。Graves眼病病變早期通常只是表現(xiàn)為間歇性復(fù)視，其眼外肌的病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞浸潤、細(xì)胞壞死、有大量黏多糖物質(zhì)沉積，后期肌肉纖維化[9]。根據(jù)眼部表現(xiàn)，CT證實(shí)有眼外肌肥大但肌腱不受累，再行血清T3、T4、TSH測定及T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)可確診本病。
重癥肌無力是一種慢性自身免疫性疾病，因神經(jīng)肌肉接頭間傳遞功能障礙所引起。病程早期主要是在肌纖維間和小血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，以小淋巴細(xì)胞為主，晚期肌纖維可有不同程度失神經(jīng)性改變，肌纖維細(xì)小;神經(jīng)肌肉接頭處的改變?yōu)橥挥|后膜皺褶消失、平坦甚至斷裂。大部分患者累及眼外肌，并常為早期癥狀。輕者眼球運(yùn)動受累，多呈不對稱性眼瞼下垂，睜眼無力、斜視、復(fù)視，有時雙眼瞼下垂交替出現(xiàn);重者雙眼球固定不動。本組重癥肌無力患者2例均是最先出現(xiàn)復(fù)視，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療后又出現(xiàn)上瞼下垂，通過新斯的明試驗(yàn)及血清學(xué)檢查示血清中乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)增高而確診后轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。胸部X線攝片或胸腺CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腺增生或伴有胸腺腫瘤，也有輔助診斷價值。
病毒感染亦不容忽視，因?yàn)椴《究芍苯忧址钢車窠?jīng)和中樞神經(jīng)，使神經(jīng)組織發(fā)生水腫、變性、脫髓鞘改變。本組病例中，上呼吸道感染后發(fā)病1例，面部皰疹感染后發(fā)病2例。確診應(yīng)先排除糖尿病、腦血管病和腫瘤。
雙眼復(fù)視原因復(fù)雜，除眼科原因外，還可能是全身疾病的先兆或癥狀的一部分。臨床上中老年患者多見，并以糖尿病和腦血管病病因占多數(shù)，其他原因亦應(yīng)重視。對于以雙眼復(fù)視首診于眼科的患者，眼科醫(yī)生要詳細(xì)詢問病史，注意全身情況，要具備豐富的相關(guān)疾病知識，進(jìn)行詳細(xì)的眼部及全身檢查，積極尋找病因。對原因不明和解釋不清的復(fù)視患者應(yīng)綜合分析，有針對性地進(jìn)行相關(guān)檢查，如血糖、血生化、頭顱CT、MRI和經(jīng)顱多普勒等，必要時請相關(guān)科室會診,以便明確診斷和及時治療。
[NextPage]
【參考文獻(xiàn)】
[1]趙麗輝，王曉飛.隱性糖尿病并發(fā)眼肌麻痹[J].中國實(shí)用眼科雜志，1995，13(10)：634.
[2]謝云，王家馳.糖尿病顱神經(jīng)病變[J].國外醫(yī)學(xué)middot;內(nèi)分泌學(xué)分冊,2004,23(2)：93-95.
[3]夏群，關(guān)航，張偉，等.糖尿病性眼肌麻痹32例分析[J].中華眼科雜志,1997,33(3):235.
[4]李憲武，張昆榆，杜紅.糖尿病性眼肌麻痹15例臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998,19(2)：108.
[5]冷守忠，呂小琪，龐式琪.動眼神經(jīng)麻痹246例的病因分析[J].中華眼科雜志，1994,30(1)：31-33.
[6]盧光，夏群，關(guān)航，等.老年人麻痹性斜視的臨床診治[J].國際眼科雜志,2006,6(5)：1190-1191.
[7]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：2862-2863.
[8]Hurley JR. Orbitopathy after treatment of Gravesprime; disease [J]. J Nucl Med,1994,35(5):918-920.
[9]郝雨時.斜視[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社,1982：227-273.