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尋求更好的小梁切除術(shù)
作為青光眼濾過手術(shù)的金標準，小梁切除術(shù)的并發(fā)癥包括低眼壓、超量濾過、滲漏、眼內(nèi)炎。隨抗纖維化藥物如絲裂霉素C(MMC)的使用，這些并發(fā)癥的發(fā)生率增加。但如果沒有抗纖維化藥物，會很容易形成瘢痕而導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，一個可以最大限度減少瘢痕化而不增加并發(fā)癥的輔助劑將備受歡迎。本文所研究的就是這樣一種藥劑-植入式膠原蛋白基質(zhì)。結(jié)果發(fā)表于【Clin Experiment Ophthalmol 2012 Dec 25】。
方法：
Narayanaswamy 及其同事進行了一項前瞻性、非隨機對照研究。比較小梁切除術(shù)中運用Ologen膠原蛋白基質(zhì)植入物與MMC的1年結(jié)果。A組33只眼，接受Ologen植入，對照組33只眼接受MMC。
所有患者均21歲以上，診斷為原發(fā)性開角型青光眼或原發(fā)性閉角型青光眼，且眼內(nèi)壓未得到有效控制。所有患者運用藥物或激光治療失敗，并有明顯的白內(nèi)障。基線時均接受一系列檢查包括BCVA、裂隙燈、連續(xù)3次眼壓監(jiān)測、前房角鏡、散瞳眼底檢查。手術(shù)前各組人口學特征、青光眼診斷、BCVA、杯盤比、視野指數(shù)等無差異。
干預(yù)：
兩組均制作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣和4x4mm的矩形鞏膜瓣。分別放置Ologen或MMC。均通過顳側(cè)透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化，并在囊?guī)?nèi)置入人工晶體。
主要評價指標為12個月時的眼壓變化。次要終點包括額外的術(shù)后治療及不良事件。
“圓滿成功”定義為：IOP<18mmHg，1年內(nèi)無需降眼壓藥物治療。
“預(yù)后合格”定義為：IOP<18mmHg，需要降眼壓藥物治療或針刺分離。
“失敗”定義為：連續(xù)兩次隨訪IOP>18mmHg，或需要重復(fù)手術(shù)。
發(fā)現(xiàn)：
Ologen組1年時相比基線平均眼壓降低2.9mmHg(P=0.003)，MMC組降低6.9mmHg(P<0.001)。
術(shù)前使用青光眼藥物的平均數(shù)量：MMC組高于Ologen組(2.0±0.8 vs 1.55±0.7， P=0.02)。術(shù)前基線平均眼壓為：MMC組21.5±6.5mmHg，Ologen組18.4±4.6mmHg (P=0.05)。調(diào)整這兩個因素后，2組間眼壓降低程度無顯著差異(P=0.16)。
Ologen組中，48.5%達到“圓滿成功”，MMC組有66.7%(P=0.2);“合格預(yù)后”為9.0% vs 18.1%(P=0.4);“失敗”為9.09% vs 12.1% (P=0.99)。兩組患者均未重復(fù)進行青光眼手術(shù)。
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視點：
小梁切除術(shù)是非常重要的青光眼手術(shù)，但即使由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來操作，長期預(yù)后也難以預(yù)測。成功的濾過手術(shù)需要平衡切口的愈合程度。隨著抗代謝藥物如5-氟尿嘧啶和絲裂霉素C的使用，濾過泡瘢痕減少，但術(shù)后低眼壓、濾過泡滲漏、眼內(nèi)炎的發(fā)生率卻在增加。因此，任何能增加手術(shù)安全性并維持降眼壓效果的手段都很有價值。
Ologen是一種可生物降解的植入式膠原蛋白基質(zhì)支架，目的是促進并調(diào)控手術(shù)后組織再生，減少瘢痕組織的形成，而不需要抗代謝藥物的參與。據(jù)廠商的介紹，它能讓成纖維細胞在矩陣內(nèi)生長來避免瘢痕和創(chuàng)口收縮。理論上可以創(chuàng)造出理想的低彌漫性濾過泡。此外，這個植入物具有多孔的蓄水空間，形成緩沖區(qū)避免過量濾過，進而避免術(shù)后低眼壓。
Ologen植入眼結(jié)膜和筋膜囊下，本身就高出眼表，可能會讓濾過泡的形態(tài)功能評估變的困難。因此，需要一些經(jīng)驗來識別患者是否會受益于進一步的程序，比如松解縫線或針刺分離。這項研究發(fā)現(xiàn)兩組松解縫線的頻率沒有差異，但Ologen組往往需要更多的針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶(39% vs 6% 對比MMC組)。
Ologen比抗代謝藥物昂貴，但在某些方面更有優(yōu)勢。它不像MMC會導(dǎo)致畸形，可以用于妊娠期患者，也方便正在妊娠的醫(yī)生和手術(shù)人員使用。此外，一些高度近視、鞏膜薄的患者，長期低眼壓的風險較高，而這個植入物可能更安全。還有些患者有潛在的鞏膜溶解風險，使用MMC非常危險，顯然更適合用這種植入物。
這項研究的對象主要是亞裔人群，如果要廣泛使用，還需要多樣化的研究群體。在此之前，使用抗代謝藥物仍然是金標準，但對于特定人群應(yīng)當考慮到Ologen。
編譯自： Trabeculectomy: Implantable Collagen Matrix vs Mitomycin C. Medscape. Mar 21, 2013.
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