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作者：張冰潔 吳雅臻 郝繼龍
【關(guān)鍵詞】 雷公藤內(nèi)酯醇;眼科;臨床應(yīng)用
雷公藤內(nèi)酯醇(triptolide，TP)，又稱雷公藤甲素，是從衛(wèi)矛科雷公藤屬雷公藤(Tripterygium wilfordii Hook.F.)、昆明山海棠[T.Hypoglaucum(Levl)Hukeda]以及蒼山雷公藤(T.Forretii Dials)、東北雷公藤(T.Regelli Sprague et Taketa)等物質(zhì)中分離得到的二萜內(nèi)酯化合物，20世紀(jì)70年代，由Kupchan等〔1〕首次分離，至今已從雷公藤屬植物提取近70種成分,其中TP的生物活性最強(qiáng)，其效價(jià)比雷公藤總苷高100～200倍。研究證實(shí)TP具有免疫抑制、抗炎、抗生育及抗腫瘤等多種藥理作用，本文著重就TP在眼科基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用前景進(jìn)行闡述。
1 TP的藥理作用及機(jī)制
1.1 抗炎作用
1.1.1 TP可抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)表達(dá)，減少炎性介質(zhì)一氧化氮(NO)產(chǎn)生
細(xì)胞誘導(dǎo)iNOS表達(dá)主要通過受體酪氨酸激酶通路、蛋白激酶A通路和蛋白激酶C通路,而這3條通路都是通過激活核轉(zhuǎn)錄因子(NF)κB的活性來實(shí)現(xiàn)的。研究已證實(shí),TP能顯著抑制膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜細(xì)胞NFκB表達(dá)與活性〔2〕,顯著抑制巨噬細(xì)胞NO產(chǎn)生〔3〕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病人軟骨細(xì)胞NO、iNOS及其mRNA的表達(dá)〔4〕。TP可顯著抑制腫瘤壞死因子(TNF)α刺激引起的RA滑膜成纖維細(xì)胞環(huán)氧化酶(COX)2和iNOS表達(dá)及其誘導(dǎo)產(chǎn)物前列腺素E2(PGE2)和NO生成，抑制作用與TP濃度呈正相關(guān)〔5〕。
1.1.2 TP可抑制炎性細(xì)胞因子的合成與分泌
TP可明顯降低多種炎癥細(xì)胞因子的濃度,減輕炎癥反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)表明,TP可抑制脂多糖(LPS)刺激下巨噬細(xì)胞IL1α、IL1β、TNFα和IL6等促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)〔6〕;抑制人支氣管上皮細(xì)胞佛波酯(PMA)誘導(dǎo)后TNFα、IL8、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GMCSF)等多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生〔7〕;TP可通過促使IL5，IL3和GMCSF受體各自的α鏈表達(dá)來抑制它們共同的β鏈表達(dá),進(jìn)而降低其生物學(xué)功能,促使嗜酸性粒細(xì)胞(Eos)凋亡〔8〕。TP可抑制LPS刺激下(DC)細(xì)胞產(chǎn)生巨噬細(xì)胞炎性蛋白(MIP)1a、MIP1b、單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP1)、RANTES和炎性蛋白10(IP10)等趨化因子,并可抑制DC對(duì)中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞的趨化作用〔9〕。
1.2 對(duì)免疫系統(tǒng)的影響
1.2.1 抑制淋巴細(xì)胞的增殖
TP對(duì)多種淋巴細(xì)胞都有明顯的抑制增殖的作用，對(duì)已活化的T細(xì)胞的抑制作用最強(qiáng),而對(duì)靜止期的T細(xì)胞并不明顯。研究結(jié)果表明TP可通過干擾淋巴細(xì)胞的DNA合成抑制其免疫功能，可抑制T細(xì)胞亞群的異常分化,使氧自由基恢復(fù)正?！?span lang="EN-US">10〕，它可阻止淋巴細(xì)胞由G1期進(jìn)入S期,并通過抑制活化的T細(xì)胞產(chǎn)生IL2來刺激T細(xì)胞的進(jìn)一步活化〔11〕,從而間接抑制T細(xì)胞對(duì)B細(xì)胞的活化,對(duì)整個(gè)特異性免疫應(yīng)答，包括細(xì)胞免疫和體液免疫均產(chǎn)生抑制作用。
1.2.2 誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡
TP能誘導(dǎo)活化的CD4+和CD8+T細(xì)胞凋亡,它能誘導(dǎo)增殖期(S+G2/M期)細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞凋亡,對(duì)G0/G1期細(xì)胞無作用,說明其可能是通過影響細(xì)胞DNA復(fù)制和細(xì)胞的分裂過程而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的。研究發(fā)現(xiàn),TP主要通過Caspase3的激活而誘導(dǎo)DC凋亡〔12〕,其他信號(hào)通路蛋白如ERK1/2、JNK等均未見激活〔13〕。
1.2.3 抑制抗原呈遞細(xì)胞(APC)的抗原遞呈功能
DC是目前已知的功能最強(qiáng)的APC,其T細(xì)胞激活能力較巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞強(qiáng)100倍以上,并且是唯一能夠激活初始T細(xì)胞、啟動(dòng)初次免疫應(yīng)答的APC。研究發(fā)現(xiàn)，正常DC與同種T細(xì)胞混合培養(yǎng)時(shí),TP以劑量依賴性方式抑制T細(xì)胞的增生。并且TP能抑制腎小管上皮細(xì)胞表面MHCⅡ、B7和黏附分子如細(xì)胞間黏附分子(ICAM)1的表達(dá),阻斷抗原遞呈過程〔14〕。
1.3 抗生育的作用
實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TP 阻礙精子獲能和其他活動(dòng),使精子活動(dòng)減少、精子畸型增加,從而抑制精液液化和卵子受精，在TP的亞慢性中毒時(shí)首先損害精子和晚期生精細(xì)胞,并且在大劑量長(zhǎng)期作用下,精原細(xì)胞和少數(shù)支持細(xì)胞同樣受損〔15〕。
1.4 抗腫瘤作用
自1972年Kupchan 等首次報(bào)道了TP具有抗白血病的活性以來，人們對(duì)TP的抗腫瘤作用作了大量的研究。TP可明顯延長(zhǎng)小鼠白血病的存活期，對(duì)載有人乳腺癌細(xì)胞小鼠有很好的抗癌活性〔16〕,并且可明顯抑制大鼠肝癌生長(zhǎng)及對(duì)癌癥有治療作用〔17〕。
2 TP在眼科的基礎(chǔ)研究
由于TP可大部分替代激素的抗炎、免疫抑制等治療作用,長(zhǎng)期使用無耐藥性,驟然停藥后無反跳現(xiàn)象,并且與激素合用可提高療效,故近年來雷公藤制劑在眼科臨床也得到越來越廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)在眼科臨床使用的劑型多為雷公藤煎劑、雷公藤片等，TP滴眼劑的療效實(shí)驗(yàn)〔18〕及藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)〔19〕也在進(jìn)行中，這些都為TP今后在眼科的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。
2.1 角膜病
2.1.1 角膜移植排斥反應(yīng)
小劑量的雷公藤可抑制活化的T細(xì)胞產(chǎn)生IL2，與CsA具有同等的效力，比強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺更有效〔20〕，在體外對(duì)T細(xì)胞增殖的抑制作用及對(duì)IFNγ產(chǎn)生的抑制作用明顯強(qiáng)于FK506〔21〕，并且TP可以明顯地延長(zhǎng)同種異體移植物的存活時(shí)間,其藥理作用與該藥的劑量和給藥時(shí)間密切相關(guān),同時(shí)發(fā)現(xiàn)TP與CsA聯(lián)合使用效果更好,并有協(xié)同作用。兔同種異體角膜移植中，灌服雷公藤片的移植片透明存活時(shí)間延長(zhǎng),與單用CsA療效相仿，與CsA聯(lián)合用藥有協(xié)同作用，并可對(duì)同種異體角膜移植誘導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)(DTH)，有顯著抑制作用〔22〕。近年對(duì)TP滴眼液的實(shí)驗(yàn)研究顯示TP滴眼液可有效防止角膜移植排斥反應(yīng)〔23〕。
2.1.2 感染性角膜疾病
由于TP具有良好抗炎作用，近年也可見關(guān)于TP與角膜潰瘍的研究報(bào)道。研究表明TP可抑制角膜基質(zhì)細(xì)胞IL1、TNFα產(chǎn)生，抑制IL8、MCP1及ICAM1分泌〔24〕，并且TP可抑制IL1β誘導(dǎo)的角膜基質(zhì)成纖維細(xì)胞合成MMP1、2、3、9，進(jìn)而抑制角膜基質(zhì)成纖維細(xì)胞的膠原降解〔25〕，均顯示TP在角膜潰瘍的治療中可能起到重要作用。
2.1.3 其他
TP有良好的免疫抑制作用，故有報(bào)道TP用于治療激素治療無效的蠶食性角膜潰瘍患者，口服TP片并聯(lián)合球結(jié)膜切除，總有效率達(dá)到71.43%〔26〕。
2.2 鞏膜病
鞏膜炎是常見病，以激素治療雖能緩解癥狀，但易復(fù)發(fā)，反復(fù)使用激素又會(huì)帶來嚴(yán)重的副作用。臨床已有多例關(guān)于應(yīng)用雷公藤片治療反復(fù)發(fā)作的重癥鞏膜炎的報(bào)道，療效持續(xù)，復(fù)發(fā)率低，治療后免疫球蛋白含量明顯低于治療前，并能使血沉及抗O降至正?！?span lang="EN-US">27〕。
2.3 葡萄膜炎
對(duì)于免疫因素引起的葡萄膜炎，應(yīng)用雷公藤治療見效快，療程明顯縮短，治愈率明顯，患者的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM值治療后比治療前明顯降低。實(shí)驗(yàn)證明，TP能抑制視網(wǎng)膜S抗原誘發(fā)的自身免疫性葡萄膜炎,TP治療組的炎癥反應(yīng)明顯低于地塞米松、環(huán)磷酰胺組及對(duì)照組;并且TP抑制實(shí)驗(yàn)性自身免疫性葡萄膜炎的Th1型反應(yīng)〔28〕。
2.4 Sjogren綜合征
是自身免疫性疾病的一種，臨床有報(bào)道用雷公藤片治療Sjogren 綜合征有效率達(dá)到89%，并且大多數(shù)患者的血沉、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、IgG 等多項(xiàng)異常的免疫指標(biāo)都不同程度的恢復(fù)到了正常范圍〔29〕。
3 TP在眼科手術(shù)的應(yīng)用
3.1 阻止瘢痕形成
皮膚的手術(shù)等瘢痕是常見的增生性病變，不但影響局部美觀，并且可影響功能活動(dòng)。成纖維細(xì)胞分泌膠原過多,會(huì)引起細(xì)胞外基質(zhì)沉積,是瘢痕生成的主要因素。實(shí)驗(yàn)證實(shí)TP能夠明顯促進(jìn)體外培養(yǎng)的人成纖維細(xì)胞的凋亡，呈量效關(guān)系;光鏡下細(xì)胞密度較低，部分細(xì)胞失去正常的形態(tài)，并可見典型的凋亡小體;電鏡下粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)疏松，內(nèi)容物減少，并可見各期凋亡細(xì)胞〔30〕。因此，TP能抑制瘢痕增生，同時(shí)臨床上應(yīng)用還與其抗炎效應(yīng)、減少炎癥期多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生而發(fā)揮間接作用有關(guān)。
3.2 白內(nèi)障手術(shù)
白內(nèi)障術(shù)后的后囊混濁發(fā)生的主要原因是因殘留的人晶狀體上皮細(xì)胞(human lens epithelial cells，HLECs) 增生、遷移、纖維化，以及術(shù)后創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)TP以時(shí)間及劑量依賴方式抑制重組人表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)誘導(dǎo)的牛晶狀體上皮細(xì)胞增殖，該作用可能通過降低細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度來完成〔31〕，同時(shí)，雷公藤片能顯著降低人工晶體表面的炎癥反應(yīng)，因此TP在白內(nèi)障術(shù)后防止后囊混濁及預(yù)防眼內(nèi)的炎癥反應(yīng)方面有廣闊的研究前景。
3.3 青光眼手術(shù)
TP可作用于成纖維細(xì)胞的細(xì)胞生長(zhǎng)周期，干擾DNA和RNA合成，抑制細(xì)胞增殖，抑制作用強(qiáng)于5Fu，與5Fu聯(lián)合應(yīng)用能明顯增強(qiáng)其抑制作用〔32〕，可作為青光眼濾過術(shù)后抑制瘢痕形成的一種新藥。
4 其 他
實(shí)驗(yàn)證實(shí)，TP能通過抑制體外培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞合成透明質(zhì)酸(HA)、Ⅰ型膠原蛋白來減少Graves眼病的免疫損傷〔33〕，并可抑制Graves眼病患者的眼部成纖維細(xì)胞的HLADR、ICAM1、CD40的表達(dá)〔34〕。臨床上也有應(yīng)用雷公藤片治療Greves眼病以及春季結(jié)膜炎以及青睫綜合征的報(bào)道。TP在腫瘤的治療中也展現(xiàn)出其極強(qiáng)的作用，TP也可能在將來治療眼部的各類腫瘤方面起作用。TP除了有多種生物活性以外,它還具有一定的毒性,若使用不當(dāng)，可造成嚴(yán)重的不良后果,然而,在眼科臨床應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)的副作用都較輕,可能與用藥劑量較低有關(guān)。TP是我國(guó)傳統(tǒng)的抗炎免疫調(diào)解劑，近年來國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究以及在眼科的臨床應(yīng)用證實(shí)，TP療效顯著、用途廣泛，在多種眼病的治療方面有著廣闊的前景。
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