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作者：高昂 作者單位：215002 江蘇 蘇州 蘇州市立醫(yī)院母子醫(yī)療保健中心新生兒科
【摘要】目的 總結(jié)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的臨床高危因素以提高防治水平。方法 回顧性分析223例早產(chǎn)兒ROP篩查結(jié)果，以ROP為觀察組，非ROP為對照組，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 ROP發(fā)生率18.39%(41/232)，胎齡及出生體質(zhì)量與ROP發(fā)生率成反比;吸氧時(shí)間、最高血氧分壓、最低血氧分壓、呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良、肺泡表面活性物質(zhì)應(yīng)用、貧血、輸血、光療、敗血癥與ROP發(fā)生相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 ROP的發(fā)生與小胎齡、低出生體質(zhì)量、氧療、貧血、感染、光療等多種高危因素有關(guān)。預(yù)防早產(chǎn)，規(guī)范用氧，積極治療并發(fā)癥，重視ROP篩查是防治ROP的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 視網(wǎng)膜病，早產(chǎn)兒; 新生兒篩查; 視網(wǎng)膜發(fā)育不良; 嬰兒，出生時(shí)低體重; 嬰兒，早產(chǎn)
早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)原稱晶體后纖維增生癥，是視網(wǎng)膜新生血管生長異常而導(dǎo)致視網(wǎng)膜發(fā)育異常的疾病，是嬰幼兒致盲的重要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)全世界已有5萬多名兒童因ROP導(dǎo)致失明[1]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒、低出生體重兒的搶救存活率不斷提高，ROP也越來越受到重視。國際上已公認(rèn)將ROP的發(fā)生率作為衡量新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。目前ROP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與圍產(chǎn)期的多種因素有關(guān)。為探討其高危因素及防治措施，現(xiàn)就本院2007/2009早產(chǎn)兒ROP篩查結(jié)果分析報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2007-01/2009-12蘇州市立醫(yī)院母子醫(yī)療保健中心新生兒科共收治早產(chǎn)兒2 640例，對胎齡≤34周和(或)出生體質(zhì)量≤2 000 g者進(jìn)行ROP篩查，共完成223例(已剔除早期死亡、先天畸形、放棄治療出院病例)，其中男149例，女74例，胎齡26～40周，出生體質(zhì)量800～3 600 g，入院年齡0.17～1 488 h，本院產(chǎn)科出生133例，外院轉(zhuǎn)入82例，門診收治8例。以ROP發(fā)病為觀察組，非ROP為對照組。觀察組41例，其中男28例，女13例;胎齡26～36周;出生體質(zhì)量800～2 050 g;對照組182例，其中男121例，女61例;胎齡27～40周;出生體質(zhì)量950～3 600 g。
1.2 篩查方法
由經(jīng)過培訓(xùn)的眼科醫(yī)師使用數(shù)字廣角眼底鏡對病情允許的早產(chǎn)兒進(jìn)行定期眼底檢查。胎齡≥32周的早產(chǎn)兒于生后2周進(jìn)行，<32周者生后2～4周或糾正胎齡達(dá)32周時(shí)進(jìn)行。按照ROP的國際分類法，將眼底病變分Ⅰ～Ⅴ期，Ⅰ期病變每2周復(fù)查，直至病變退行消失;Ⅱ期病變每周復(fù)查，直至病變退行消失，Ⅲ期及以上病變送上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院進(jìn)一步診治。出院于眼科門診隨訪至糾正胎齡42～45周。
1.3 觀察指標(biāo)
對兩組早產(chǎn)兒記錄以下指標(biāo)：(1)出生情況：胎齡、出生體質(zhì)量、是否小于胎齡，有無窒息;(2)血?dú)夥治鼋Y(jié)果：最高血氧分壓、最低血氧分壓;(3)治療措施：吸氧時(shí)間、是否應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)、是否光療、是否接受輸血;(4)并發(fā)癥：有無呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、貧血、敗血癥等。對可能高危因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 10.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 篩查結(jié)果及隨訪情況
223例早產(chǎn)兒中共檢出ROP 41例，發(fā)生率18.39%，其中Ⅰ期26例，Ⅱ期8例，Ⅲ期7例。Ⅲ期病變患兒中5例接受激光光凝治療后治愈，隨訪無視力損害，另2例患兒家屬得知病情后即出院，失訪。
2.2 胎齡、出生體質(zhì)量與ROP的關(guān)系
不同胎齡、出生體質(zhì)量ROP發(fā)生率。見表1。表1 不同胎齡、出生體質(zhì)量的ROP發(fā)生率
2.3 氧療與ROP的關(guān)系
吸氧時(shí)間、動(dòng)脈血氧分壓與ROP的關(guān)系。見表2。表2 吸氧時(shí)間、血氧分壓與ROP發(fā)生率
筆者對接受氧療的患兒經(jīng)橈動(dòng)脈采血監(jiān)測血?dú)夥治?，對未吸氧的患兒亦監(jiān)測兩次或以上血?dú)夥治?，記錄最高及最低血氧分壓值進(jìn)行分析。有2例ROP患兒及17例非ROP患兒系生后2～8周因其他疾病由外院轉(zhuǎn)入或由門診收治，故未作血?dú)夥治鰴z查或未能提供外院檢查結(jié)果。由表2可見，吸氧時(shí)間≥14 d組ROP發(fā)生率高于吸氧時(shí)間<14 d組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高、低氧血癥與血氧分壓正常者相比ROP發(fā)生率增高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。
2.4 其他高危因素與ROP的關(guān)系
見表3?；加泻粑鼤和?、BPD、貧血、敗血癥及應(yīng)用PS、接受輸血、光療的患兒ROP發(fā)生率均高于無此高危因素的患兒，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表3 多項(xiàng)高危因素與ROP發(fā)生率的關(guān)系
3 討論
早產(chǎn)兒ROP的發(fā)生率在歐美國家為10%～34%，中國為11.8%～20.8%[2,3]，本次研究結(jié)果ROP發(fā)生率為18.39%，與中國相符。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜不成熟是形成ROP的基礎(chǔ)。本次研究顯示胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，ROP的發(fā)生率越高，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致[4,5]。因此，做好孕婦圍產(chǎn)期保健，積極治療孕期各種并發(fā)癥，避免極度早產(chǎn)，對減少ROP的發(fā)生十分重要。
ROP的發(fā)生受到多種高危因素的影響，如母親并發(fā)癥、呼吸暫停、敗血癥、貧血、維生素缺乏、光線明亮等，多種細(xì)胞因子和酶，甚至遺傳因素也可能參與了ROP的發(fā)生和進(jìn)展[6,7]。但氧療始終被認(rèn)為是ROP發(fā)生的重要因素，其與ROP的單一關(guān)系尚不清楚，因此實(shí)驗(yàn)研究也多集中于此。本次研究顯示吸氧時(shí)間≥14 d者ROP發(fā)生率增高，但不排除導(dǎo)致吸氧時(shí)間延長的其他因素對ROP發(fā)生所起的作用。吸氧濃度與動(dòng)脈血氧分壓密切相關(guān)，但相同吸氧濃度下，患有不同種類和不同程度呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒其血氧分壓會(huì)有較大差異。因此，動(dòng)脈血氧分壓的測量比吸氧濃度更能反映氧氣在患兒體內(nèi)的作用。本次研究顯示高氧血癥及低氧血癥均導(dǎo)致ROP的發(fā)生率增加。血氧波動(dòng)可引起視網(wǎng)膜血管痙攣，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，血管內(nèi)皮生長因子增多，刺激產(chǎn)生新生血管，進(jìn)而促使增生的新生血管收縮，導(dǎo)致ROP的發(fā)生發(fā)展。國外有報(bào)道，在大鼠ROP模型中，缺氧和不穩(wěn)定的氧環(huán)境都是缺血性視網(wǎng)膜病變的重要原因[8]。因此，在早產(chǎn)兒的治療過程中，應(yīng)注意吸氧濃度的調(diào)節(jié)及血氧分壓的檢測，避免血氧分壓波動(dòng)過大，并盡量縮短吸氧時(shí)間。應(yīng)用空氧混合儀可控制早產(chǎn)兒吸氧濃度。醫(yī)護(hù)人員在對早產(chǎn)兒開始氧療、改變吸氧方式、撤離氧氣時(shí)都應(yīng)采取逐漸過渡的方式。
本次研究還顯示PS應(yīng)用、呼吸暫停、BPD、敗血癥、貧血、輸血、光療與ROP的發(fā)生有相關(guān)性。有報(bào)道在極低出生體重兒中，PS治療可明顯降低ROP的發(fā)生率和嚴(yán)重性[9]，但本次研究顯示應(yīng)用PS早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率高于未應(yīng)用PS早產(chǎn)兒。這可能與本科應(yīng)用PS以治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)為主，接受治療的早產(chǎn)兒本身胎齡較小，體重較低。另外，應(yīng)用PS患兒多為病情較重合并呼吸衰竭者，用藥前血氧分壓較低，而用藥后血氧分壓較快上升，引起波動(dòng)。發(fā)生呼吸暫停時(shí)患兒一過性低氧，醫(yī)護(hù)人員急救時(shí)除給予物理刺激外，常給予較高濃度的氧氣吸入，易引起血氧分壓迅速上升，造成較大幅度的波動(dòng)，或因反復(fù)呼吸暫停而延長了氧療時(shí)間。BPD本身導(dǎo)致了長時(shí)間的氧氣依賴，血氧分壓波動(dòng)的機(jī)會(huì)亦增加。因此，PS應(yīng)用、呼吸暫停、BPD與ROP的關(guān)系仍可部分歸結(jié)為氧療與ROP的關(guān)系。敗血癥系重癥感染，發(fā)生感染后體內(nèi)可產(chǎn)生多種介質(zhì)，如前列腺素及血栓素A2等，可使血管收縮，引起視網(wǎng)膜缺血缺氧，血管增生。貧血造成紅細(xì)胞攜氧減少，亦導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧血管增生，而輸血與ROP發(fā)生的關(guān)系可能與濃縮紅細(xì)胞含大量鐵離子，入血后產(chǎn)生大量自由基有關(guān)，不能排除貧血及接受輸血早產(chǎn)兒本身合并的其他高危因素的影響。光療時(shí)的明亮光線有可能對視網(wǎng)膜產(chǎn)生傷害，而血膽紅素水平對ROP的影響不能排除，有研究表明Ⅲ～Ⅳ期ROP早產(chǎn)兒膽紅素峰值水平較高[10]，其在ROP發(fā)生中的具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。由于早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，極易發(fā)生NRDS、呼吸暫停、BPD、黃疸、貧血等多種疾病和并發(fā)癥，且往往病情較重，接受機(jī)械通氣、PS治療、光療、輸血等有時(shí)亦難以避免，因此更應(yīng)時(shí)刻注意上述高危因素對ROP發(fā)生的影響，最大限度減少損害。如盡量用藥物及物理刺激防治呼吸暫停;做好消毒隔離，防治繼發(fā)及交叉感染;光療時(shí)保護(hù)眼睛等。
綜上所述，ROP的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。預(yù)防早產(chǎn)，即預(yù)防小胎齡和低出生體質(zhì)量導(dǎo)致的視網(wǎng)膜不成熟是預(yù)防ROP的根本。規(guī)范用氧，避免血氧波動(dòng)是預(yù)防ROP的關(guān)鍵。同時(shí)還應(yīng)積極治療各種并發(fā)癥，減少ROP高危因素。早發(fā)現(xiàn)、早治療是診治ROP的關(guān)鍵。ROP篩查工作已逐漸受到各級新生兒科、眼科醫(yī)師的認(rèn)可和重視，但早產(chǎn)兒家屬對其認(rèn)知程度還有待提高。雖然本科對符合篩查條件的早產(chǎn)兒家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)篩查重要性，但仍有很大一部分早產(chǎn)兒出院后未再進(jìn)行眼科門診的隨訪。因此，加強(qiáng)對ROP篩查的宣傳教育亦十分緊要。
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