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作者：孫健 作者單位：遼寧省大連市第三人民醫(yī)院,116033
【摘要】總結(jié)經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。對42例(42眼)難治性青光眼施行810nm激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥有眼部疼痛、反應(yīng)性葡萄膜炎、前房出血、一過性高眼壓等。對術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后進(jìn)行觀察和護(hù)理，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理并發(fā)癥，改善預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】睫狀體光凝,青光眼,難治性,護(hù)理
難治性青光眼不僅表現(xiàn)為視力低下，而且常常伴有頑固眼脹、頭疼、惡心、嘔吐，直接影響到患者的生產(chǎn)、生活質(zhì)量，半導(dǎo)體激光睫狀體光凝術(shù)是目前治療難治性青光眼安全有效的手術(shù)之一[1]。經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(transscleral cyphotocoagulation,TCP)是利用半導(dǎo)體近紅外激光的高穿透性經(jīng)鞏膜到達(dá)睫狀體，色素組織吸收激光能量后產(chǎn)生熱效應(yīng)，導(dǎo)致睫狀體上皮和基質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，破壞了睫狀體上皮細(xì)胞，使房水分泌減少而降低眼壓[2]從而治療青光眼。2009年1月～2010年1月，我院眼科難治性青光眼患者共42例42眼，均采用睫狀體光凝術(shù)進(jìn)行治療，效果滿意?，F(xiàn)將42例患者的護(hù)理報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料。本組病例42例42眼，男24例，女18例，年齡43～71歲，平均年齡57歲。術(shù)前視力，無光感25眼，光感13眼，手動2眼，指數(shù)/眼前2眼。術(shù)前眼壓，59.1±7.6mmHg。病因分類：新生血管性青光眼26眼，青光眼多次手術(shù)眼壓控制不理想8眼，玻璃體切割術(shù)后繼發(fā)性青光眼3眼，外傷性青光眼3眼，無晶狀體青光眼2眼。
1.2手術(shù)方法。應(yīng)用IRIS Oculight SLx半導(dǎo)體二極管激光系統(tǒng)。術(shù)眼結(jié)膜囊鹽酸奧布卡因表面麻醉聯(lián)合球后利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉，全部治療均透過球結(jié)膜完成。將波長為810nm的半導(dǎo)體激光器光纖探頭的內(nèi)側(cè)弧形緣緊貼于角鞏膜緣，治療脈沖時間2秒，使用功率1500～2000mW，治療范圍為270度，光凝點(diǎn)數(shù)為18～30次。避開3點(diǎn)和9點(diǎn)處，以免損傷睫狀后長動脈[3]。
2 護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理。緊張和恐懼。這是病人最常見的心理狀態(tài)，由于癥狀重，視力喪失，患者對疼痛難于忍受，從而產(chǎn)生緊張和恐懼的心理。
憂慮和擔(dān)心。由于對病情不了解，特別是對睫狀體光凝術(shù)持懷疑態(tài)度，對手術(shù)效果表示擔(dān)心，心理負(fù)擔(dān)重，從而影響飲食與睡眠。孤獨(dú)和寂寞。大部分患者視力喪失后會產(chǎn)生孤獨(dú)寂寞的心理，特別是那些與家人不和或親人不在身邊無人照顧的患者，這種感覺更為明顯。悲觀和抑郁。一些已經(jīng)失明的患者，以及治療效果不佳、癥狀控制不理想的患者，往往會對治療喪失信心，產(chǎn)生悲觀抑郁的心理。因此，術(shù)前應(yīng)向患者說明手術(shù)目的、方法及效果，并耐心解釋患者提出的問題，介紹睫狀體光凝術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。因患者視力差，應(yīng)特別注意交談時的語氣和藹而親切，并應(yīng)介紹手術(shù)者的能力，從而消除其恐懼心理，使之對手術(shù)充滿信心，主動配合手術(shù)及治療。
2.1.2一般護(hù)理。應(yīng)保持正常生活起居，避免因激動出現(xiàn)并發(fā)癥。如糖尿病的病人，尿糖保持在陰性，高血壓病人的血壓穩(wěn)定在正常水平，防止術(shù)后的并發(fā)癥。保持大便通暢，必要時服通便藥或行肥皂灌腸，防止術(shù)后因便結(jié)引起眼部充血、出血。術(shù)前注意有無體溫升高、感冒、咳嗽等情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)生，及早處理。
2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助病人做好各項全身檢查及眼科檢查。術(shù)前3天內(nèi)滴用抗菌素眼藥，控制眼局部感染病染病灶。術(shù)前1小時術(shù)眼作局部肥皂水皮膚清潔處置、結(jié)膜囊用生理鹽水沖洗干凈。向患者介紹每項術(shù)前準(zhǔn)備的目的、方法及可能出現(xiàn)的問題，取得患者的充分配合。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1一般護(hù)理。一般病人術(shù)后平臥24小時，24小時后可下床活動，如廁或坐起進(jìn)食、飲水等，但避免過度活動，更要避免低頭取物。囑病人勿大聲呼喚、勿用手揉眼抓眼，勿擺動頭部、勿用力解便，預(yù)防感冒、咳嗽。因以上動作都可引起眼內(nèi)小血管破裂出血，影響手術(shù)效果，加重術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后給以半流食、易消化高營養(yǎng)食物，禁食刺激性食物。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)應(yīng)用妥布霉素/地塞米松眼藥預(yù)防感染，減輕炎癥反應(yīng)。
2.2.2病情觀察。經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)的主要并發(fā)癥包括低眼壓、前房出血、視力喪失、眼球萎縮、持續(xù)炎癥反應(yīng)，一過性高眼壓，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離等[4]，應(yīng)嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，及時給予處理。患者術(shù)后主要的癥狀是術(shù)眼疼痛，其原因：(1)手術(shù)創(chuàng)傷：麻醉作用消失后短時間內(nèi)發(fā)生疼痛。持續(xù)時間較短，程度也比較輕，予止痛藥口服可緩解。(2)一過性高眼壓：術(shù)后早期患者眼壓多高于正常，偶有高于術(shù)前眼壓的情況，伴有不同程度的眼脹痛感，嚴(yán)重者可伴有頭痛、惡心、嘔吐。為控制眼壓，必要時應(yīng)靜滴甘露醇，口服乙酰唑胺，滴噻嗎心安眼液，有嘔吐者予胃復(fù)安肌肉注射止吐。同時監(jiān)測眼壓變化，注意藥物的副作用，如指(趾)麻、尿路結(jié)石、心率減慢等。(3)反應(yīng)性葡萄膜炎：手術(shù)創(chuàng)傷或刺激，特別是光凝過量而引起此癥。病人頭痛或眼痛加重，眼球壓痛明顯，眼部檢查睫狀充血加重，角膜后KP(+)，房水混濁。給予地塞米松結(jié)膜下注射，非甾體類抗炎藥物口服后，癥狀好轉(zhuǎn)。
2.2.3出院指導(dǎo)。向患者交代清楚鞏固治療的重要性以及藥物治療方法，同時應(yīng)向患者交代藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，此外更應(yīng)向患者說明激素性滴眼劑的正確使用方法及減藥規(guī)則。防止劇烈運(yùn)動以免意外損傷，避免熬夜、煙薰及飲酒、刺激性食物的攝入。注意眼部清潔，勿用手觸摸眼部，洗臉毛巾專用，并定期消毒。出院后定期復(fù)查，1個月內(nèi)每2周、6個月內(nèi)每月、6個月后每3個月術(shù)眼檢查，檢查項目包括眼壓、視力、并發(fā)癥等，隨訪時間7—12個月。若眼部出現(xiàn)突然疼痛、結(jié)膜充血時，應(yīng)及時就診，以免延誤治療。
3 結(jié)果
42眼中有37眼(占88.10%)術(shù)后4周眼壓小于22mmHg，4眼(占9.52%)術(shù)后4周眼壓大于25mmHg，重復(fù)光凝治療后4周，眼壓小于22mmHg。2眼(占4.76%)術(shù)后24周，發(fā)生眼球萎縮，與使用激光能量過高有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥：40眼(占95.23%)眼部疼痛、38眼(占90.48%)反應(yīng)性葡萄膜炎、4眼(占9.52%)前房出血、3眼(占7.14%)一過性高眼壓等。
4 討論
由于難治性青光眼患者在接受激光治療之前，均經(jīng)受過長時間的藥物或手術(shù)治療，眼壓控制不理想導(dǎo)致的劇烈眼痛和頭痛導(dǎo)致患者情緒焦慮、易受激惹、睡眠不足、飲食差、身體虛弱等情況。一些患者因以往治療失敗而對激光治療缺乏信心，或者對手術(shù)并發(fā)癥感到恐懼，因而導(dǎo)致手術(shù)不能順利進(jìn)行。術(shù)前必須對每位患者進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評估，針對評估發(fā)現(xiàn)問題給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，并充分作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)后隨著麻醉效果的消失，患者會感到眼部疼痛加重，應(yīng)事先告知患者并采取適當(dāng)?shù)拇胧詼p輕患者的癥狀和不安。術(shù)后絕大多數(shù)患者的眼痛、頭痛等癥狀很快消失或顯著減輕。所以許多術(shù)后患者不按要求復(fù)診，不利于并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和處理，所以告知患者定期復(fù)診是十分重要的。總之，難治性青光眼睫狀體光凝術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理工作對于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率具有重要的價值。護(hù)理人員在術(shù)前給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)，術(shù)中密切觀察患者全身反應(yīng)，術(shù)后指導(dǎo)患者用藥、定期隨診是圍手術(shù)期護(hù)理工作中的要點(diǎn)。
【參考文獻(xiàn)】
[1]李愛朋，郝繼龍.新生血管性青光眼治療進(jìn)展.中國實(shí)用眼科雜志，2008，26(8)：752-755.
[2]趙文君,韓萍.經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，12(28)：142-145.
[3]李麗，安曉.接觸式半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼.新疆醫(yī)學(xué)，2009,39:20-23.
[4]李楠,賈卉.接觸式半導(dǎo)體二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療晚期難治性青光眼. 國際眼科縱覽，2004，28(2)：90-92.
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