作者：周國寶 作者單位：江蘇省姜堰市溱潼人民醫(yī)院眼科,225508
妥布霉素地塞米松滴眼液是近年來較為常用的眼科抗感染藥?，F(xiàn)回顧分析11例(20眼)長期局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液導(dǎo)致激素性青光眼患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 資料 2006年10月至2010年10月共收集資料完整的長期局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液導(dǎo)致激素性青光眼患者11例(20眼)，其中男性8例(16眼)，女性3例(4眼)，年齡15～55歲。雙眼9例，單眼2例，其中2例(3眼)嚴(yán)重影響視力。局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液的原因：春季結(jié)膜炎4例(8眼)，皰疹性角結(jié)膜炎2例(2眼)，翼狀胬肉術(shù)后4例(8眼)，過敏性結(jié)膜炎1例(2眼)。用藥時(shí)間1～9個(gè)月，2-12次/d。所有患者均具有原發(fā)性開角型青光眼的臨床表現(xiàn)，房角均為開角，2例(3眼)有視野損害，其中1例(2眼)用藥時(shí)間達(dá)8個(gè)月，可見晶體后囊膜下灰白色顆粒狀結(jié)晶樣物沉積，其余病例未見。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)有明確眼局部或全身使用糖皮質(zhì)激素史;(2)眼壓升高時(shí)間、幅度及視功能損害程度與激素用量一致;(3)眼部可發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素所致的其他損害;(4)排除其他繼發(fā)性開角型青光眼、色素性青光眼、剝脫綜合征、房角后退性青光眼等。
1.3 GIG分型[2] Ⅰ型，糖皮質(zhì)激素性高眼壓：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)間較短，停用后眼壓可恢復(fù)正常，無青光眼性視盤和視功能損害，隨訪期眼壓維持正常。Ⅱ型，糖皮質(zhì)激素性青光眼：眼局部或全身長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，具有原發(fā)性開角型青光眼的臨床表現(xiàn)，視盤和視功能損害程度與用藥時(shí)間基本一致，多伴后囊下白內(nèi)障，停用糖皮質(zhì)激素后眼壓不能恢復(fù)正常，需要降眼壓藥或?yàn)V過性手術(shù)治療。Ⅲ型，GIG和原發(fā)性開角型青光眼：與Ⅱ型特點(diǎn)相似，但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間與視盤、視功能損害程度不一致，即用藥時(shí)間短，視功能損害重，停用糖皮質(zhì)激素后眼壓不下降，甚至進(jìn)行性升高。
1.4 方法 每例患者均詳細(xì)詢問并記錄使用妥布霉素地塞米松滴眼液的主要原因、獲藥方式、用藥時(shí)間和頻率，行裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、眼壓測量、前房角鏡檢查、散瞳檢查晶狀體主周邊部視網(wǎng)膜、視野檢查等。一經(jīng)確診立即停藥，對于原發(fā)病需繼續(xù)用藥者，選用普拉洛芬、雙氯芬酸鈉等眼液治療。
眼壓30～40mmHg用0.5%噻馬洛爾眼液，40～50mmHg用0.5%噻馬洛爾眼液和1%毛果云香堿眼液，50～60mmHg加用尼目克司，60mmHg以上再加用20%甘露醇靜脈滴注。
2 結(jié)果
17眼停用妥布霉素地塞米松眼液后，根據(jù)眼壓水平應(yīng)用降眼壓藥物，次日眼壓恢復(fù)正常，單用0.5%噻馬洛爾眼液眼壓仍維持正常后，連用5d，1滴/d，眼壓維持在正常范圍，再停藥。隨訪6個(gè)月，視力眼壓均穩(wěn)定，視野無缺損。1眼根據(jù)以上原則用藥物治療，眼壓一直控制不良，視野發(fā)生改變，最后選擇濾過性手術(shù)治療，術(shù)后眼壓控制良好。隨訪12個(gè)月，眼壓均維持穩(wěn)定，弓形視野缺損未恢復(fù)。2眼經(jīng)藥物治療后眼壓下降，但未降到正常范圍，經(jīng)過1.5個(gè)月逐步減量后停藥，觀察6個(gè)月眼壓維持穩(wěn)定，出現(xiàn)小范圍中心暗點(diǎn)也逐步消失。
3 討論
3.1 GIG的發(fā)病機(jī)制 (1)糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定了小梁纖維細(xì)胞的溶酶體膜和抵制了解聚酶的釋放，造成聚合的黏多糖在小梁組織內(nèi)積聚，增加了房水流出阻力;同時(shí)也使小梁內(nèi)皮細(xì)胞清理碎屑的吞噬作用受到抵制;(2)糖皮質(zhì)激素抵制了調(diào)節(jié)房水排泄的前列腺素的合成;(3)糖皮質(zhì)激素使小梁組織產(chǎn)生異常的糖蛋白代謝，故而增加了對糖皮質(zhì)激素升壓作用的敏感性;(4)個(gè)體對糖皮質(zhì)激素眼壓反應(yīng)由遺傳基因所決定，其中高反應(yīng)基因?qū)μ瞧べ|(zhì)激素最敏感。
3.2 GIG發(fā)生的影響因素 GIG的發(fā)生和病情程度除與個(gè)體的異感性有關(guān)外，還與糖皮質(zhì)激素的種類、給藥途徑、用法、濃度、劑量、持續(xù)用藥時(shí)間長短密切相關(guān)。
3.3 GIG的診斷和分型 余敏斌等提出以下幾點(diǎn)依據(jù)：(1)有明確、長期局部或全身使用糖皮質(zhì)激素史;(2)具有類似原發(fā)性開角性青光眼的臨床表現(xiàn);(3)眼壓升高的時(shí)間、幅度及視盤和視功能損害程度與糖皮質(zhì)激素用量一致;(4)眼部可發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素所致的其他損害;(5)排除其他繼發(fā)性開角型青光眼。其中使用糖皮質(zhì)激素的病史和特征性的后囊膜下白內(nèi)障是GIG診斷的重要依據(jù)。
3.4 GIG的防治 臨床醫(yī)師要嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥，并向患者詳細(xì)說明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液的注意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，以引起患者的重視。一旦發(fā)生GIG，應(yīng)首先停用糖皮質(zhì)激素類藥物，并及時(shí)應(yīng)用抗青光眼藥物控制眼壓。若處在眼壓未能控制的殘余期，或聯(lián)合原發(fā)性開角性青光眼存在，并伴有明顯的視神經(jīng)損害，可考慮小梁切除術(shù)或非穿透性小梁手術(shù)。
【參考文獻(xiàn)】
[1]周文炳.臨床青光眼.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000,263-267.
[2]余敏斌,高景春,葉天才,等.糖皮質(zhì)激素青光眼112例臨床分析.中華眼科雜志,2001,37(5):346-349.
(信息來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng))