作者：史貽玉 作者單位：海南省人民醫(yī)院眼科，海南 海口 570311
【關(guān)鍵詞】 眼外傷;繼發(fā)性青光眼;病因;治療
眼外傷后繼發(fā)性青光眼是導(dǎo)致視功能進(jìn)一步損害的重要因素〔1〕，研究眼外傷繼發(fā)性青光眼的發(fā)病原因及其治療對(duì)策，有利于指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效的防治工作。為此，筆者對(duì)本院2004年6月至2009年6月我院住院治療的眼外傷繼發(fā)青光眼患者95例臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2004年6月至2009年6月，在我院住院治療的眼外傷繼發(fā)青光眼患者95例，男61例，女34例，均為單眼。其中10歲以下7例，10～20歲15例，21～30歲32例，30歲以上41例，平均年齡(33.35±2.78)歲。入院時(shí)視力(矯正視力)：無(wú)光感者8只眼，光感<0.05者58只眼，0.05～0.3者16只眼，因年齡小不合作者未查6只眼。
1.2 致傷原因
95例中，眼鈍挫傷未穿孔62例，發(fā)生眼穿孔33例。未穿孔的損傷原因多為拳擊、爆炸、石塊、腳踢、棍傷、皮帶傷、玩具槍彈傷等。眼球穿孔的原因多為剪刀、鐵絲、樹(shù)枝石塊、鳥(niǎo)啄傷等。致傷范圍：46例存在180°范圍的前房角后退，22例有外傷性白內(nèi)障合并晶體不全脫位，6例晶體完全脫位。8例合并有角膜黏連性白斑。
1.3 繼發(fā)青光眼的原因
眼外傷可同時(shí)造成眼球的多種損傷，因此眼外傷繼發(fā)青光眼原因較為復(fù)雜，參照RyhⅡ opoBa外傷性青光眼的病因分類方法〔2〕，根據(jù)導(dǎo)致眼壓升高的主要原因分為：(1)以眼內(nèi)出血為主45只眼(47.4%)，前房出血36只眼(其中原發(fā)性出血27只眼，繼發(fā)性前房出血9只眼)，前房出血量均超過(guò)前房3/4容積，并有血凝塊阻塞;以玻璃體出血為主7只眼，其中血影細(xì)胞性青光眼3例，溶血性青光眼4例。(2)以晶體損傷為主29只眼(30.5%)，晶體不全脫位15只眼，全脫位8只眼(脫入前房6只眼，脫入玻璃體2只眼);外傷性晶體囊破引起的皮質(zhì)混濁膨脹或皮質(zhì)進(jìn)入前房者6只眼。(3)以房角挫傷為主12只眼(12.6%)，房角后退范圍均大于270°;高眼壓發(fā)生于傷后1年內(nèi)者6只眼，10年以上者4只跟。(4)以虹膜前或后黏連為主10只眼(10%)，主要為眼球穿通傷、破裂傷和化學(xué)傷引起的黏連性角膜白斑、瞳孔膜閉或閉鎖、角膜與晶體或玻璃體黏連。
1.4 治療
前房出血者先行藥物止血、促吸收、抗炎、降眼壓等治療，無(wú)效或效果不佳者行前房沖洗術(shù)取出血凝塊，或聯(lián)合濾過(guò)性手術(shù)。本文前房出血36只眼中，單用藥物治療26只眼，行前房沖洗8只眼，前房沖洗聯(lián)合濾過(guò)手術(shù)2只眼。房角挫傷者，單用藥物治療7只眼，行濾過(guò)手術(shù)3只眼，睫狀體冷凍術(shù)2只眼。其他原因所致的繼發(fā)青光眼，除單用降眼壓和抗炎藥物治療10只眼外，均采用一次單純或聯(lián)合抗青光眼手術(shù)。術(shù)后眼壓控制不理想者，加用局部降眼壓藥。
1.5 結(jié)果
入院時(shí)有眼壓測(cè)量記錄的89只眼，平均眼壓為(34.7±10.2)mmHg。經(jīng)治療出院時(shí)有明確眼壓測(cè)量記錄的85只眼，平均眼壓為(23.3±8.5)mmHg;其中，出院時(shí)眼壓<10.24 mmHg 10只眼(10.5%)，10.24～20.55 mmHg 68只眼(71.6%)，>22.38 mmHg 9只眼(9.5%)，未查8只眼。治療后視力在原基礎(chǔ)上增加50只眼(52.6%)，不變36只眼(37.9%)，減退9只;視力無(wú)光感者6只眼(6.3%)，光感<0.05者20只眼(21.1%)，0.05～0.3者26只眼 (27.4%)，≥0.3者只眼36(37.9%)，檢查不合作者7只眼。
2 討 論
眼外傷是由鈍性或銳性物體作用于眼球產(chǎn)生的組織損傷，可以導(dǎo)致眼球的破裂傷，但眼球內(nèi)組織的挫裂傷較為多見(jiàn)。眼外傷所致的房角損傷可影響到房角的眼內(nèi)組織損傷且可伴發(fā)眼壓高，這種繼發(fā)青光眼可隨時(shí)發(fā)生。本文通過(guò)對(duì)眼外傷繼發(fā)青光眼常見(jiàn)病因的分析，認(rèn)為主要原因如下：(1)眼內(nèi)出血。①前房積血：前房積血伴發(fā)眼壓升高多表現(xiàn)為暫時(shí)性，與出血量有關(guān)。引起眼壓升高的直接原因是紅細(xì)胞等血液成分機(jī)械性阻塞小梁網(wǎng)，也可見(jiàn)受損組織碎片阻塞，大量出血者血凝塊可引起瞳孔阻滯，造成眼壓升高。其處理為限制活動(dòng)，頭高半臥位，以及應(yīng)用止血、脫水、皮質(zhì)類固醇等手段。②血影細(xì)胞性青光眼：因其形態(tài)、色澤、流變學(xué)特性發(fā)生了改變，不能通過(guò)小梁網(wǎng)，阻礙了房水外流，引起眼壓升高〔3〕。③ 溶血性青光眼：大量眼內(nèi)出血后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生的一種開(kāi)角型青光眼。系含血紅蛋白的巨噬細(xì)胞，紅細(xì)胞碎片阻塞小梁網(wǎng)，小梁內(nèi)皮細(xì)胞也吞噬過(guò)多的血細(xì)胞后發(fā)生暫時(shí)功能障礙，造成房水引流障礙。(2) 房角挫傷。眼球挫傷后常發(fā)生房角后退或撕裂。房角后退是由于眼前段鈍傷后在外力作用下，房角出現(xiàn)分離加寬，當(dāng)角膜受到鈍傷時(shí)，所產(chǎn)生的壓力沖擊波就直接向后面?zhèn)鬟f至虹膜，虹膜在壓力沖擊波的推動(dòng)下向晶體表面移位，使虹膜晶體隔的關(guān)閉，瞳孔阻力增大。因此前房水不能快速地通過(guò)瞳孔緣反流入后房而潴留于前房中，于是前房中的壓力迅速增高并向周邊沖擊，致使位于房角頂端的睫狀體發(fā)生破裂分離，環(huán)形肌和虹膜根部向后移位，從而使前房角加快加深〔4〕。(3)其他原因。眼外傷可造成外傷性白內(nèi)障，晶體膨脹，產(chǎn)生瞳孔阻滯性閉角型青光眼，也可以發(fā)生晶體溶解性青光眼。
眼外傷繼發(fā)性青光眼由于受眼外傷和青光眼的雙重影響，對(duì)視功能的損害甚大。本文病例治療前視力<0.05和<0.3者較多。治療后，近期雖有大部分患眼視力不同程度提高，但仍有54.8%患眼視力<0.3。因此，應(yīng)加強(qiáng)安全教育及勞動(dòng)保護(hù)，以防止或減少眼外傷的發(fā)生。眼外傷發(fā)生后，是否發(fā)生繼發(fā)性青光眼，除與損傷的種類、部位和范圍有關(guān)外，與臨床上是否及時(shí)、正確的診治也有很大關(guān)系。眼球鈍挫傷應(yīng)及早給予皮質(zhì)類固醇、短效擴(kuò)瞳劑等藥物以減少炎癥反應(yīng)，保持瞳孔活動(dòng);有前房出血者在傷后1 w內(nèi)應(yīng)限制活動(dòng)，以防再發(fā)性出血;對(duì)于晶體挫傷引起的青光眼，晶體脫入前房者應(yīng)立即手術(shù)摘除;脫入玻璃體腔者應(yīng)行玻璃體切除加晶體摘除;對(duì)不全脫位的晶體，晶體尚透明，可保守治療觀察;如晶體已混濁則應(yīng)予以摘除。房角后退引起的青光眼，由于發(fā)病時(shí)間不同，應(yīng)采取相應(yīng)的防治原則。眼球挫傷前房出血的患眼，應(yīng)定期測(cè)量眼壓，及時(shí)正確處理;無(wú)前房積血的患眼，應(yīng)檢查房角，房角后退>270°的病例應(yīng)定期隨訪〔5〕。對(duì)眼球前段穿通傷、破裂傷的處理，應(yīng)強(qiáng)調(diào)顯微鏡手術(shù)修復(fù);同時(shí)對(duì)前房積血、外傷性白內(nèi)障、虹膜或玻璃體脫出作恰當(dāng)處理;術(shù)后加強(qiáng)抗炎、抗感染治療，防止虹膜等眼內(nèi)組織與傷口黏連，防止房角黏連、虹膜后黏連、瞳孔膜閉等。對(duì)已發(fā)生繼發(fā)性青光眼者，應(yīng)根據(jù)不同原因及病情采取不同的治療方法。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 張 健，郭 麗，王麗華，等.膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼的治療〔J〕.中華眼科雜志，2001;37(5)：35962.
[2] 卿國(guó)平，段宣初，蔣幼芹.聯(lián)合手術(shù)治療晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼療效分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004;22(5)：4423.
[3] 張祖海.眼外傷繼發(fā)青光眼68例臨床分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2008;3(6)：512513.
[4] 黃 燕，王班偉，黎立軍，等.眼外傷繼發(fā)青光眼臨床分析〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006;12(8)：212.
[5] 劉 平，王 新，夏建生.眼外傷繼發(fā)青光眼調(diào)查分析〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007;24(5)：5012.
(信息來(lái)源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng))