作者：胡榮 作者單位：(武警江西總隊(duì)醫(yī)院 江西南昌 330030)
【摘要】評估孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)中光凝和冷凝的應(yīng)用效果?；仡櫺苑治?011年1月～2011年4月選取的80例視網(wǎng)膜脫離患者復(fù)位手術(shù)中分別應(yīng)用光凝和冷凝封閉裂孔的效果及并發(fā)癥。光凝組術(shù)后視力恢復(fù)較冷凝組佳，術(shù)后視力改善光凝組為37眼(92.5%)，冷凝組為29眼(72.5%);視網(wǎng)膜再脫離率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于冷凝組的患者，光凝組一次手術(shù)復(fù)位率為100%，冷凝組一次手術(shù)復(fù)位率為90%。孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)中光凝應(yīng)用的效果明顯優(yōu)于冷凝的效果，有利于提高手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】 孔源性視網(wǎng)膜脫離,眼內(nèi)視網(wǎng)膜光凝術(shù),鞏膜外冷凝術(shù)
視網(wǎng)膜脫離為眼科常見而嚴(yán)重的致盲性疾病之一，多發(fā)生在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎(chǔ)上。目前主要手術(shù)方式為玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，術(shù)中常用封閉裂孔的方法為視網(wǎng)膜鞏膜外冷凝及視網(wǎng)膜激光光凝[1]。其手術(shù)治療難度較一般眼病偏高，如術(shù)后反應(yīng)較重引起視網(wǎng)膜增殖牽拉PVR或視網(wǎng)膜裂孔封閉不良，則易再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。我們醫(yī)院對2011年1月-2011年4月間80例視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)中分別應(yīng)用光凝和冷凝的患者術(shù)后效果進(jìn)行了總結(jié)，特報(bào)告如下：
1.對象和方法
1.1 對象
自2011年1月—2011年4月由我院收治的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者選取80例，其中男47例，女33例，病程均為1個(gè)月內(nèi)。視網(wǎng)膜裂孔數(shù)1～2個(gè)，均位于視網(wǎng)膜周邊部或赤道部，既往有高度近視病史56眼，術(shù)前矯正視力為0.05～0.6。所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)全身檢查及詳細(xì)的眼科檢查，眼部的檢查包括裸眼及矯正視力、裂隙燈、眼底鏡檢查、眼壓、B超檢查。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
常規(guī)給予1%阿托品滴眼液滴眼擴(kuò)瞳便于檢查，可使睫狀肌和瞳孔括約肌充分麻痹，術(shù)中瞳孔不易縮小，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素滴眼液滴眼。
1.3 治療方法
所有患者常規(guī)消毒鋪巾，完成玻璃體切除、氣液交換后分別應(yīng)用光凝和冷凝封閉裂孔。冷凝組：使用英國KEELER冷凍儀，術(shù)中在直視下中度冷凝，冷凝頭直徑為2.5mm，視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色反應(yīng)持續(xù)5～7s解凍，解凍后視網(wǎng)膜白色混濁消退，視網(wǎng)膜呈淺灰色。光凝組：使用532半導(dǎo)體眼科激光治療儀，精確定位封閉視網(wǎng)膜裂孔，光斑包繞視網(wǎng)膜裂孔2～3圈。激光能量為120～230mW, 光斑直徑為300μm，曝光時(shí)間為0.2s，光斑反應(yīng)為Ⅲ級。術(shù)中操作均為一位高年資的主任醫(yī)師操作完成。
1.4 術(shù)后護(hù)理
術(shù)后裂孔應(yīng)維持最高位，即取俯臥位，頭略向裂孔對側(cè)傾斜，促進(jìn)裂孔愈合。囑患者俯臥，面朝下，前額正中墊軟枕，兩手臂屈曲放置于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各墊軟枕。也可囑患者采用前傾坐位，面朝下，前額墊軟枕。術(shù)后頭位最少保持5天，后期每日堅(jiān)持16小時(shí)左右，進(jìn)食時(shí)可適當(dāng)變換體位，連續(xù)2～4周。術(shù)后體位對手術(shù)的成功起決定性作用，密切觀察患者有無腹脹及消化不良等癥狀，并隨時(shí)觀察體位是否正確，若發(fā)現(xiàn)體位不正應(yīng)及時(shí)給予糾正[3]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1 術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位 光凝組術(shù)后視網(wǎng)膜全部復(fù)位，冷凝組36眼視網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)后3周，冷凝組2眼因術(shù)后PVR增殖出現(xiàn)復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離，均給予玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。
2.2 術(shù)后視力 術(shù)后1天光凝組視力改善37眼(92.5%)，不變3眼(7.5%);冷凝組視力改善29眼(72.5%)，不變8眼(20%)，下降3眼(7.5%)，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 并發(fā)癥 冷凝組視網(wǎng)膜少量出血2眼，自行吸收。術(shù)后1天29眼出現(xiàn)不同程度的怕光，流淚，眼瞼水腫等術(shù)后反應(yīng)。術(shù)后3周黃斑前膜形成4眼，2眼視力下降，2眼視力提高不明顯，光凝組個(gè)別患者激光后眼部不適，很快自行緩解，術(shù)后隨訪3個(gè)月，黃斑前膜形成不明顯。
2.4 術(shù)后1個(gè)月視網(wǎng)膜再脫離 冷凝組成功復(fù)位術(shù)后的患者由于PVR形成，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離4例，光凝組裂孔封閉,視網(wǎng)膜平伏。
3.討論
孔源性視網(wǎng)膜脫離如何封閉裂孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。臨床上常采用物理、化學(xué)的方法刺激脈絡(luò)膜發(fā)生滲出性反應(yīng)，繼而產(chǎn)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕來封閉裂孔。視網(wǎng)膜冷凝是一種常用方法，但冷凝可以破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使色素上皮遷移，術(shù)后易導(dǎo)致PVR，以至發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。過度冷凝還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜嚴(yán)重萎縮，甚至形成新的視網(wǎng)膜裂孔[1.2]。因此術(shù)中掌握好冷凝量也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。冷凝組冷凝色素斑出現(xiàn)約在2-3星期，單次手術(shù)復(fù)位36眼，復(fù)位率為90%，4眼出現(xiàn)復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離，系PVR增殖所致，且有4眼患者出現(xiàn)明顯的黃斑前膜形成，導(dǎo)致術(shù)眼視力提高不理想。
視網(wǎng)膜激光光凝是激光照射到視網(wǎng)膜被視網(wǎng)膜色素上皮吸收，由光能轉(zhuǎn)化為熱能，引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕愈合。與冷凝相比，激光封閉裂孔定位準(zhǔn)確，能量容易控制，凝固效果可靠，且對血-視網(wǎng)膜屏障破壞較小，使術(shù)后PVR增殖反應(yīng)輕[1.4]。激光封閉視網(wǎng)膜裂孔能在24小時(shí)內(nèi)形成較強(qiáng)的黏附力，而冷凝形成強(qiáng)的黏附力需1星期左右，這樣激光能使視網(wǎng)膜裂孔更早更快的封閉。本光凝組40眼，單次手術(shù)復(fù)位率100%，術(shù)后1星期左右激光斑色素明顯可見，較冷凝組色素提前出現(xiàn)約1星期，且隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)明顯的黃斑前膜形成。激光的合理應(yīng)用減少了由于冷凝量控制不佳造成的PVR增殖，且黃斑前膜的發(fā)生也明顯減少，遠(yuǎn)期療效確切。
【參考文獻(xiàn)】
[1]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:614-634.
[2]劉勇，王一，李世迎.鞏膜扣帶術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收過程的動(dòng)態(tài)觀察[J].眼科 2006;15(4)：250 252.
[3]王順清，馮先瓊.視網(wǎng)膜脫離手術(shù)病人的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(8)：47.
[4]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：65.
(信息來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng))