麻痹性斜視(paralytic strabismus)是由于神經(jīng)核、神經(jīng)干或眼外肌本身器質(zhì)性病變引起的，可以是單根或多根眼外肌完全性或部分性麻痹。麻痹性斜視有先天性和后天性兩種[1]，常伴腦部等影響神經(jīng)系統(tǒng)的病變，必須注意全身情況[2]。2011年6月，本院眼科收治1例合并糖尿病、高血壓病麻痹性斜視患者，經(jīng)準(zhǔn)確的治療與精心的護(hù)理，病情得到好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 病例簡(jiǎn)介
患者，男，66歲，雙眼復(fù)視2個(gè)月余，遮蓋一眼后復(fù)視消失，伴代償頭位，行走易摔跤，無眼紅、眼痛，無畏光流淚，于2011年6月8日入院?；加懈哐獕翰?0年、糖尿病9年，平時(shí)口服圣通平10mg，1次/d，二甲雙胍片0.5g，3次/d，格列奇特片80mg/d早，40mg/d晚。紅玻試驗(yàn)示：復(fù)像陽性，同側(cè)性復(fù)視。眼位：角膜映光法示：內(nèi)斜位約10度，右眼外展受限，第二斜視角大于第一斜視角。入院后，空腹血糖7.98mmol/L，C肽2.74nmol/L，餐后血糖12.64mmol/L。在本院予頭顱CT、MRI檢查未見明顯異常。完善各項(xiàng)檢查，心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功能無殊，治療期間控制飲食，每天監(jiān)測(cè)血壓、血糖，全身予生理鹽水250ml+地塞米松針10mg，1次/d靜脈滴注，促進(jìn)眼外肌水腫消退，一周后癥狀緩解，激素逐漸減量。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30μg肌肉注射、甲鈷胺片500μg 3次/d、三磷酸腺苷片40mg 3次/d、B族維生素5mg 3次/d營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、碳酸鈣D3片0.6g 1次/d補(bǔ)鈣、氯化鉀片0.25g 3次/d補(bǔ)鉀、雷尼替丁膠囊0.15g 2次/d保護(hù)胃黏膜，生理鹽水250ml+維生素C 2g+維生素B60.1g 1次/d靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。治療期間請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心照護(hù)，一月后復(fù)視基本消退，角膜映光法示：眼位正位，眼球各方向運(yùn)動(dòng)不受限，能自由行走，血壓、血糖均控制在正常范圍，予以出院。
2 護(hù)理
2.1 病情觀察
監(jiān)測(cè)生命體征;空腹+餐后2h末梢血糖;觀察斜視程度和眼底、瞳孔、眼球活動(dòng)度的變化，注意血糖變化及眼肌麻痹之間的關(guān)系;注意尿液的顏色、氣味、性質(zhì)。因麻痹性斜視導(dǎo)致復(fù)視，易造成患者摔跤，入院時(shí)落實(shí)安全措施，告知跌倒預(yù)防知識(shí)，必要時(shí)遮蓋單眼，住院期間未發(fā)生跌倒事件。
2.2 眼肌麻痹護(hù)理
觀察記錄斜視角的大小、眼球運(yùn)動(dòng)的幅度及瞳孔大小、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反射變化等?；佳塾捎谏窠?jīng)麻痹，瞬目能力減弱，注意角膜保護(hù)，配戴眼鏡或使用眼罩，避免異物和外傷對(duì)患眼造成傷害[3]。
2.3 心理護(hù)理
糖尿病性眼肌麻痹患者多為突然發(fā)生復(fù)視、眼位偏斜、第二斜視角大于第一斜視角、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、代償頭位、外觀影響，導(dǎo)致患者視物模糊，出現(xiàn)眩暈，惡心、嘔吐，甚至導(dǎo)致患者自卑、社交恐懼心理、焦慮不安等不良心理反應(yīng)。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，減少患者自卑及恐懼心理，使其了解疾病的發(fā)生發(fā)展，樹立信心并積極地配合治療。
2.4 控制血壓、血脂及血糖
患者入院前口服圣通平10mg，1次/d，血壓控制較好，入院時(shí)血壓122/83mmHg，口服二甲雙胍片、格列奇特片控制血糖效果欠理想，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用二甲雙胍片、格列奇特片，予以飲食指導(dǎo)。因激素可導(dǎo)致血糖、血壓升高[4]，因此該患者在使用激素期間，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖、血壓，適當(dāng)增減藥量。
2.5 飲食護(hù)理
飲食控制是糖尿病的治療基礎(chǔ)，對(duì)控制疾病，預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要[5],指導(dǎo)患者盡量用粗糧代替精細(xì)糧，制定飲食譜。飲食治療應(yīng)以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維(可延緩血糖的吸收)、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。均衡營(yíng)養(yǎng)，主食要粗細(xì)搭配、葷素搭配，不偏食，多進(jìn)食新鮮蔬菜和粗植物纖維類食品，不隨意增加食物，戒煙酒。碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的供應(yīng)比例依次為：50%～60%、20%～30%、15%。三餐熱量的分配：可根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3均可，每日飲食中食用膳食纖維的含量不少于40g。
2.6 控制體重
應(yīng)少食高脂和高熱量的食物，而不是少食碳水化合物類食物。根據(jù)身高、體重計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重[理想體重=身高(cm)-105]，按照患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(正常、肥胖、體重過低)、勞動(dòng)強(qiáng)度(臥床、輕、中、重)以及每標(biāo)準(zhǔn)體重需要25～35Kcal的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算消耗間的平衡。每周測(cè)量體重一次，體重增加2kg，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。
2.7 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
餐后食物吸收，血糖即開始增高，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使肌肉中毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加速，加快肌糖原分解，促進(jìn)肌肉對(duì)糖的攝取和利用，從而使血糖下降[6]。麻痹性斜視易影響視力，該患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)有家人陪同，避免摔跤。病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病，盡可能在飯后1～2h參加運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶餅干、水果糖及糖尿病卡，嚴(yán)防低血糖發(fā)生，并記錄每天活動(dòng)量。
2.8 用藥護(hù)理
囑患者按時(shí)、按量服用降壓降糖藥物，不得隨意増量、減量或是突然停藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期終身合理用藥，有效控制血糖、血壓，可監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)評(píng)價(jià)藥物療效;講解降壓降糖藥物的作用機(jī)理、劑量、服用方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。該患者需靜滴激素治療，注意不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)低血糖反應(yīng)及體位性低血壓的宣教，使患者了解其反應(yīng)癥狀、嚴(yán)重性及自我救護(hù)能力。
2.9 預(yù)防感染
注意個(gè)人衛(wèi)生、勤洗澡和勤換衣，保持全身和局部清潔，勿用手揉眼睛，預(yù)防各種感染。
2.10 定期眼科檢查
督促患者定期檢查眼底血管、眼位，便于早期發(fā)現(xiàn)病變，把握光凝治療時(shí)機(jī)。
2.11 出院指導(dǎo)
糖尿病、高血壓是一種終身性疾病，眼外肌麻痹為糖尿病并發(fā)癥之一，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我管理能力，有效地控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善生活質(zhì)量[7]。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，合理飲食，控制血糖和血壓;定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓;注意皮膚護(hù)理;保持心情愉悅、情緒穩(wěn)定，注意用眼衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合，避免視疲勞，避免復(fù)發(fā)。患者出院后仍需口服強(qiáng)的松，定期復(fù)診，并按醫(yī)囑逐漸減量。
3 小結(jié)
該患者的麻痹性斜視是因?yàn)橛已弁庹股窠?jīng)麻痹所致，是糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥之一。糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)病變是引起糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的常見原因，除了藥物治療外，實(shí)施有效的護(hù)理，推廣糖尿病管理模式，重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群，加強(qiáng)糖尿病患者的自我管理和控制能力，定期檢查和長(zhǎng)期隨訪，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。麻痹性斜視需激素治療，易引起血糖、血壓升高，必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖、血壓，必要時(shí)調(diào)整用藥。
【參考文獻(xiàn)】
1 何守志.臨床眼科學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002：794.
2 麥光煥.現(xiàn)代斜視治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：43.
3 王榮榮.糖尿病性眼肌麻痹32例的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2011，7(10)：589.
4 羅永紅.48例高血壓腦出血內(nèi)科治療臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2011，49(19)：151.
5 方細(xì)蘭.農(nóng)村糖尿病患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià).護(hù)理與康復(fù)，2009，8(2)：146.
6 李慧仙.肺結(jié)核合并糖尿病患者血糖控制護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2005，2(4)：59.
7 石俊麗，付世蓮.加強(qiáng)糖尿病患者的健康教育，提高患者自我管理能力.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5(5)：469.
(信息來源：浙江省榮軍醫(yī)院眼科)