【摘要】 目的 觀察半劑量維替泊芬聯(lián)合光動力療法對難治性中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(CSC)的療效并進行分析。方法 回顧分析半劑量維替泊芬治療難治性CSC的臨床資料,共計9例(9眼),其中滲漏點位于黃斑中心凹的CSC者5例(5眼),復發(fā)性CSC者2例(2眼)，慢性CSC者2例(2眼)。觀察治療后1周、1個月、3個月和6個月的最佳矯正視力。觀察治療后1個月、3個月和6個月的眼底熒光血管造影(FFA)和光學相干斷層掃描(OCT)。結果 治療后1周,所有患者最佳矯正視力均無明顯提高;治療后1個月，最佳矯正視力(BCVA)提高兩行以上的有5眼，另外4眼無明顯變化，F(xiàn)FA顯示2眼輕度的熒光滲漏，7眼滲漏消失，OCT顯示4眼神經(jīng)上皮層下少許積液，5眼神經(jīng)上皮層下無積液;治療后3個月，8眼BCVA提高兩行以上，有1眼BCVA無變化，F(xiàn)FA顯示9眼熒光滲漏消失,OCT顯示9眼神經(jīng)上皮層下均無積液。治療后6個月，BCVA無提高的患眼仍無變化，F(xiàn)FA和OCT顯示9例CSC均無復發(fā)。結論 半劑量維替泊芬聯(lián)合光動力療法對難治性CSC有顯著療效。
【關鍵詞】 半劑量維替泊芬;光動力療法;難治性中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變
【Abstract】 Objective To analyse the effect of half-dose verteporfin combined with photodynamic therapy for refractory central serous retinopathy (CSC).Methods We treated nine cases(nine eyes) refractory CSC in our hospital,and retrospective analysis of clinical data with half-dose verteporfin,leakage points of the CSC under the fovea in five cases (five eyes),recurrent CSC in two cases (two eyes),chronic CSC in two cases (two eyes). Observed the best corrected visual acuity after treatment in 1 week, 1 month, 3 months and 6 months. Meantime, observed the Fundus fluorescein angiography (FFA) and Optical coherence tomography (OCT) in 1 month, 3 months and 6 months.Results After treatment in 1 week,the best corrected visual acuity had no significant increase; After treatment 1 month, best corrected visual acuity (BCVA) increased by more than two lines in five eyes and four eyes had no significant change,FFA showed that the two eyes had mild fluorescein leakage, seven eye leakage disappeared,OCT showed that the four eyes had a little effusion under neurosensory,five eyes had no effusion under neurosensory. After treatment for 3 months, BCVA increased by more than two lines in eight eyes and one eye had no significant change,FFA showed that the nine eyes had no leakage,OCT showed that the nine eyes had no effusion under neurosensory.After treatment for 6 months, BCVA had no improvement in the affected eye remained unchanged,FFA and OCT showed the nine cases CSC had no recurrence.Conclusion Half-dose verteporfin combined with photodynamic therapy for refractory central serous retinopathy (CSC) had a significant effect.
【Key words】 half-dose verteporfin; photodynamic therapy; refractory central serous retinopathy
中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)是一種病因不明的常見眼底病,中青年男性常見。該病以后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性淺脫離為主要特征,激光光凝術仍被認為是治療CSC的首選方法,但是當CSC的滲漏點位于黃斑中心凹，或者是復發(fā)性CSC(復發(fā)次數(shù)≥2次)和慢性CSC(病程超過6個月)時，激光光凝治療將不可取或效果差。這三類中將極易形成遷延不愈的疾病,形成難治性CSC,給患者帶來了嚴重的視力障礙。本院在2011年1-7月間應用半劑量維替泊芬聯(lián)合光動力療法(Photodynamic Therapy，PDT)治療了9例難治性CSC,取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
在2011年1-7月間，應用眼底熒光血管造影(FFA)和光學相干斷層掃描(OCT)確診為CSC的本院門診病例，共計9例(9眼)，其中滲漏點位于黃斑中心凹的CSC者5例(5眼),復發(fā)性CSC(復發(fā)次數(shù)≥2次)者2例(2眼)，慢性CSC者(病程超過6個月)2例(2眼)，經(jīng)保守治療或激光治療無效。其中男7例(7眼),女2例(2眼),年齡最小的31歲,最大的45歲,平均年齡36歲。最佳矯正視力0.4～0.8。
1.2 方法
治療前,詳細檢查最佳矯正視力、FFA和OCT。選用諾華公司生產(chǎn)的維替泊芬為光敏劑。藥物劑量為3mg/m2體表面積(BSA),以3ml/min的速度在10min內(nèi)注射完畢，開始注藥后的15min，應用光照強度600mW/cm2,激光劑量為50J/cm2的689nm波長的半導體激光照射病灶83s,照射光斑直徑為整個病灶最大線性距離增加500μm，治療后常規(guī)避光48h。治療后1周、1個月、3個月和6個月進行隨訪。隨訪觀察指標包括最佳矯正視力(BCVA)、FFA和OCT。
2 結果
2.1 治療前
FFA顯示滲漏點位于黃斑中心凹的5例(5眼),位于旁中心凹的熒光滲漏點的4例(4眼),有1個或多個滲漏點，OCT顯示所有患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下均有液性暗區(qū)，并能觀察到慢性CSC患者色素上皮萎縮。經(jīng)保守治療或激光治療后隨訪6個月,矯正視力無提高,FFA和OCT仍顯示熒光滲漏和液性暗區(qū)。
2.2 治療后
治療后1周,所有患者最佳矯正視力均無明顯提高;治療后1個月，最佳矯正視力(BCVA)提高兩行以上的有5眼，另外4眼無明顯變化，F(xiàn)FA顯示2眼輕度的熒光滲漏，7眼滲漏消失，OCT顯示4眼神經(jīng)上皮層下少許積液，5眼神經(jīng)上皮層下無積液;治療后3個月，8眼BCVA提高兩行以上，有1眼BCVA無變化，F(xiàn)FA顯示9眼熒光滲漏消失,OCT顯示9眼神經(jīng)上皮層下均無積液;治療后6個月，BCVA無變化的眼仍無提高，F(xiàn)FA和OCT顯示9例CSC均無復發(fā)。
3 討論
近年來,隨著脈絡膜造影(ICGA)技術的發(fā)展，已經(jīng)認識到中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(CSC)不僅是由于視網(wǎng)膜色素上皮層滲漏性功能改變，更主要是相應區(qū)域的脈絡膜血管痙攣或閉塞，引起脈絡膜血管的灌注異常，周圍脈絡膜血管代償性擴張，通透性增高，形成以黃斑部或附近視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮局限性漿液性脫離為特征的常見黃斑疾病[1]。CSC具體發(fā)病原因至今未明，當前CSC的主要治療方法首先要求患者有健康科學的生活方式，去除全身發(fā)病誘因，戒煙酒，勞逸結合等情況，同時可口服以營養(yǎng)視神經(jīng)、改善微循環(huán)為基本原則的藥物治療，部分患者通過FFA檢查可行激光治療。但對于口服藥物和激光治療無效(如慢性CSC)、不能使用激光治療(如滲漏點位于黃斑中心凹)及反復發(fā)作的難治性CSC患者,尚無療效肯定的其他治療方法。2005年在我國正式批準上市的以維替泊芬為光敏劑的光動力療法(PDT)，最初主要是為緩解和控制各種原因引起的脈絡膜新生血管(CNV)造成的視覺喪失，抑制各種CNV的進展，其最大的優(yōu)勢是破壞異常的新生血管而對其上的正常視網(wǎng)膜和脈絡膜不造成損傷，并對復發(fā)病例可重復應用。當前大量臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)，PDT不僅能選擇性封閉CNV，也能影響脈絡膜毛細血管的內(nèi)皮細胞，故PDT的應用可擴大到治療許多脈絡膜血管疾病。在治療CSC方面，認為它能減少其下方脈絡膜毛細血管的血供，減輕CSC的脈絡膜滲出，從而減輕視網(wǎng)膜下滲漏而起到治療作用[2,3]。當前有關維替泊芬治療CSC的確切劑量尚無統(tǒng)一的標準。有研究顯示，雖然使用70%劑量維替泊芬治療急性CSC取得了較好的臨床效果，但有潛在的副作用發(fā)生，如引起黃斑區(qū)CNV，采用低于30%劑量的維替潑芬治療急性CSC的臨床療效不確切[4]。本院在治療這9例難治性CSC時，使用半劑量維替潑芬的PDT，不僅能取得較好的臨床效果，也沒有出現(xiàn)相關并發(fā)癥。本研究的難治性CSC患眼，在PDT治療后1個月，仍有4例患眼有少許神經(jīng)上皮層下積液，2例患眼輕度的熒光滲漏，到PDT治療后3個月隨診時，神經(jīng)上皮層下積液和熒光滲漏才消失。由此可見，半劑量維替潑芬PDT治療CSC，至少需隨診3個月，患眼才可能臨床治愈。PDT治療CNV要求每3個月隨訪1次，觀察CNV是否復發(fā)[5]，故本研究在臨床治愈后3個月再隨診，發(fā)現(xiàn)半劑量維替潑芬PDT治療CSC無復發(fā)情況。治療后6個月BCVA仍無提高的這例患眼，是第3次復發(fā)性CSC，OCT提示視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)走行紊亂，引起了RPE層繼發(fā)性改變，導致了永久性的視力損傷。使用半劑量維替潑芬PDT治療CSC,價格昂貴,故對于一般性CSC，我們?nèi)越ㄗh使用藥物保守治療或常規(guī)激光治療，但對于難治性中漿，半劑量維替潑芬PDT療效確切，無明顯不良反應，使用安全，是最佳的治療方法，該技術也填補了本地區(qū)治療難治性CSC的空白。
【參考文獻】
1 Cervera E,Montero J,Torralba C,et al.Low dose photodynamic therapy for chronic central serous chorioretinopathy.Arch Soc Esp Ophthalmol,2008,83(9):526.
2 趙明威，黎曉新.光動力療法治療非脈絡膜新生血管性疾病.第三屆全球華人眼科學術大會暨中華醫(yī)學會第十一屆全國眼科學術大會論文匯編,2006.
3 戴虹.光動力療法重復治療中應注意的問題.中華眼科雜志,2007,43:195-197.
4 趙明威，黎曉新，呂永順,等.光動力療法治療急性中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變時光敏劑維替泊芬的安全有效劑量探討.中國眼底病論壇·全國眼底病專題學術研討會論文匯編,2008.
5 王海燕,王雨生,胡丹，等.光動力療法治療國人常見脈絡膜新生血管疾病的二年隨訪觀察眼科.眼科,2010,19(4):227-234.
(信息來源：江門新會新希望眼科醫(yī)院)