喉硬結(jié)病的臨床特點與治療
喉硬結(jié)病系指累及喉的呼吸道硬結(jié)病。呼吸道硬結(jié)病系由克雷伯鼻硬結(jié)桿菌引起的慢性傳染性肉芽腫性炎癥，多發(fā)于鼻腔，可累及咽、喉、氣管、鼻竇及其他部位。喉硬結(jié)病多與鼻腔及其他部位聯(lián)合發(fā)病，具有許多特殊的臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致喉結(jié)構(gòu)的改變和喉功能的破壞，易被誤診誤治。本文對我科20余年來收治的43例經(jīng)病理證實的喉硬結(jié)病進行回顧性分析,以探討該病的臨床特點和治療方法?，F(xiàn)報告如下。
資料和方法
一、一般資料
自1981年5月～2002年12月，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科連續(xù)收治喉硬結(jié)病43例。43例中男28例，女15例;年齡18~65歲，平均(38.19±12.84)歲。主要癥狀有聲嘶43例、呼吸困難19例、鼻阻塞24例、鼻腔干燥與結(jié)痂11例、咽干5例。病程0.16~18.00年，中位數(shù)為4.50年。所有病例均經(jīng)喉部組織病理活檢證實為硬結(jié)病。
二、喉部改變
1.喉部體征：聲帶彌漫性肉芽組織增生21例，其中雙側(cè)18例、單側(cè)3例。聲帶黏膜充血、干燥6例，粗糙、肥厚5例，淺表潰瘍3例。聲帶運動障礙12例，其中雙側(cè)聲帶活動受限6例;一側(cè)聲帶活動受限，對側(cè)聲帶固定4例;一側(cè)聲帶活動受限，對側(cè)聲帶活動正常2例。聲帶局限性瘤樣包塊1例，聲帶與聲門下局限性瘤樣包塊2例。會厭肉芽組織增生2例，充血、水腫1例，潰瘍1例;會厭固定2例。室?guī)С溲?例、水腫2例。室?guī)c喉室局限性腫塊2例。聲門下肉芽組織增生、狹窄2例，聲門下結(jié)痂3例。杓狀軟骨區(qū)及杓間區(qū)黏膜水腫7例。聲門區(qū)瘢痕收縮致聲門狹窄4例。聲門區(qū)、聲門下區(qū)及頸段氣管狹窄2例。
2. 病變范圍和分期：主要病變僅局限于聲門區(qū)13例，局限于聲門下區(qū)1例。病變同時累及聲門上區(qū)和聲門區(qū)18例，同時累及聲門區(qū)和聲門下區(qū)8例，聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)同時受累3例。喉部病變分期：喉部病變以萎縮期為主2例、肉芽腫期為主35例、瘢痕期為主6例。
3.喉阻塞分度：本組伴有喉阻塞者19例，其中I度12例，Ⅱ度6例、Ⅲ度1例。
三、鼻腔、咽部及其他部位的改變
本組中有鼻腔改變者42例，其中鼻腔黏膜結(jié)痂、肉芽組織增生22例，鼻閾縮窄7例，鼻腔黏膜彌漫性增生致鼻腔狹窄6例，鼻腔黏膜萎縮、結(jié)痂4例，鼻腔局限性瘤樣包塊2例，鼻腔瘢痕性狹窄3例，鞍鼻2例，鼻中隔穿孔2例。有咽部改變者31例，其中咽部黏膜干燥、充血11例，咽部黏膜小結(jié)節(jié)樣肉芽組織增生9例，咽部黏膜淺表潰瘍5例，軟腭與咽后壁粘連4例，咽后壁或側(cè)壁瘢痕形成4例，懸雍垂缺失3例，咽部瘢痕性狹窄3例，黏膜蒼白水腫3例。其他改變包括：3例侵犯鼻竇，2例累及淚囊表現(xiàn)為淚囊包塊(其中1例病理證實為淚囊硬結(jié)病)，氣管瘢痕性狹窄2例，氣管黏膜結(jié)痂、增生各1例，頸部淋巴結(jié)腫大2例(其中1例病理證實為淋巴結(jié)內(nèi)硬結(jié)病)。
四、治療方法
43例中系統(tǒng)觀察治療者33例，主要方法如下：
1.抗生素治療：采用抗生素治療24例。其中采用鏈霉素肌肉注射者21例，用法為每日1g，分2次注射，總劑量為70~300g，平均(129.05±69.13)g。采用卡那霉素肌肉注射2例，用法為每日1g，分2次注射,總劑量均為60g。采用四環(huán)素口服治療1例，用法為0.5g,每日2次，總劑量60g。其中4例Ⅱ度或Ⅲ度喉阻塞患者在治療前或治療過程中行預(yù)防性氣管切開術(shù)。
2. 手術(shù)治療：采用手術(shù)治療者7例。1例為肉芽腫期患者，肌肉注射鏈霉素每日1g ，分2次注射，注射20g后出現(xiàn)Ⅱ度喉阻塞，行預(yù)防性氣管切開術(shù)后經(jīng)環(huán)甲膜切開切除聲門下病變，術(shù)后1周拔除氣管套管，繼續(xù)注射鏈霉素至總劑量180g。6例瘢痕期患者，其中單純喉瘢痕性喉狹窄者4例，行喉裂開成形術(shù);喉及頸段氣管瘢痕性狹窄2例，行喉氣管成形腔內(nèi)擴張術(shù)和舌骨肌瓣成形術(shù)各1例。
3. 放射治療：采用放射治療者2例。其中1例行單純60Co放射治療，總靶劑量為54Gy，每次2Gy，共照射27次，療程32天。1例采用鏈霉素肌肉注射40g后喉部病變消退不明顯，行氣管切開后加用60Co放射治療并同時繼續(xù)用肌肉注射鏈霉素總劑量160g，每日1g，分2次注射;放射治療總靶劑量為45Gy,每次1.5Gy，共照射30次，療程35天。
結(jié) 果
采用鏈霉素肌肉注射的21例中，隨訪1年以內(nèi)者7例， 5例無復(fù)發(fā)，無效2例;隨訪1~5年者5例， 3例無復(fù)發(fā)，治療后4年復(fù)發(fā)1例，治療后2年出現(xiàn)瘢痕性喉狹窄1例;隨訪6~16年者9例，7例治愈，2例分別于治療后第6年、第8年復(fù)發(fā)，再次分別使用鏈霉素肌肉注射120g和140g后分別隨訪3年，7年未再復(fù)發(fā)。采用卡那霉素肌肉注射的2例，分別于3年、5年隨訪，均無復(fù)發(fā)。采用四環(huán)素口服治療的1例，隨訪16年無復(fù)發(fā)。此外，4例行預(yù)防性氣管切開術(shù)的患者，療程結(jié)束后均拔除氣管套管。
采用手術(shù)治療的7例患者中，1例經(jīng)環(huán)甲膜切開行聲門下病變切除的肉芽腫期患者，經(jīng)鏈霉素治療后隨訪3年無復(fù)發(fā)。6例瘢痕期患者中，行喉裂開成形術(shù)的4例，術(shù)后分別隨訪7~14年，無復(fù)發(fā);行喉氣管成形腔內(nèi)擴張術(shù)和舌骨肌瓣成形術(shù)各1例，術(shù)后隨訪6年和8年，均無復(fù)發(fā)。
單純放射治療的1例患者，6年后復(fù)發(fā)，采用鏈霉素肌肉注射總劑量160g治愈，隨訪4年復(fù)發(fā)。采用鏈霉素肌肉注射40g后喉部病變消退不明顯，行氣管切開后加用放射治療1例患者，經(jīng)治療癥狀、體征消失后拔管，隨訪17年無復(fù)發(fā)。
討 論
一、喉硬結(jié)病的臨床特點
文獻報道40%的呼吸道硬結(jié)病累及喉部，表明喉部是呼吸道硬結(jié)病常見的罹患部位[1，2]。喉硬結(jié)病多與呼吸道其他部位聯(lián)合發(fā)病，單獨喉部發(fā)病者少見[3，4]，本文43例中僅有1例無鼻、咽及其他部位的改變，惟于喉部發(fā)病。本組43例中42例有鼻腔硬結(jié)病改變，但僅31例有咽部改變，表明許多患者鼻腔和喉部同時患病而咽部并未受累。本組的病史為0.16~18.00年，中位數(shù)為4.50年，提示呼吸道硬結(jié)病在其病期的早期即可累及喉部。
根據(jù)呼吸道硬結(jié)病的發(fā)展過程，可分為萎縮期、肉芽腫期和瘢痕期3期[1，5]。從本組患者的鼻、咽、喉部表現(xiàn)可見，此3期的改變在多數(shù)患者中可同時存在;在多個部位聯(lián)合發(fā)病的患者中，不同部位病變的病期常常不同;在同一發(fā)病部位中也可見到2種或3種病期的表現(xiàn)，這與文獻報道一致[5]。本組資料中，鼻腔病變屬萎縮期為主者14例，約占33%;咽腔病變屬萎縮期為主者11例，約占26%;而喉部病變以萎縮期為主者僅2例，而肉芽腫期為主者35例，分別約占5%和81%;提示喉硬結(jié)病多數(shù)表現(xiàn)為肉芽腫期病變。本組資料還顯示，鼻腔為萎縮期者并不一定表明屬早期患者，其病變可能在其他部位已相當(dāng)廣泛;此外，本病的各期病變在喉部可相互重疊、交錯，缺乏明確的界限，嚴(yán)格區(qū)分3期病變實際上是困難的。
本文資料顯示，喉硬結(jié)病的主要癥狀為聲嘶和呼吸困難，與Fajardo-Dolci等[2]的報道一致。本組43例患者均有不同程度的聲嘶。本組中19例伴有喉阻塞，約占44%，這些患者主要系由于喉部硬結(jié)組織增生嚴(yán)重、雙側(cè)聲帶運動障礙及瘢痕形成等病變所致，多屬I度，II、III度者較少。本文觀察到，聲門區(qū)是喉硬結(jié)病最常見的侵犯部位，43例中42例侵犯聲門區(qū)，其中主要病變局限于聲門區(qū)者13例，與聲門上區(qū)或聲門下區(qū)聯(lián)合發(fā)病者29例。聲門上區(qū)受累者21例，均與聲門區(qū)聯(lián)合發(fā)病。聲門下區(qū)受累者11例，其中僅1例為孤立的聲門下區(qū)病變，其余均與其他部位聯(lián)合發(fā)病。
本文對43例喉硬結(jié)病的回顧分析表明，喉硬結(jié)病的喉部表現(xiàn)是十分復(fù)雜和多樣的，各種形態(tài)的病變常交錯存在，幾乎沒有2例患者具有雷同的局部表現(xiàn)。本組中喉硬結(jié)病的喉部體征主要有以下幾種：①聲帶呈彌漫性肉芽組織增生，黏膜表面不光滑，邊緣欠整齊;多為雙側(cè)，少數(shù)為單側(cè);此為最常見的表現(xiàn);②聲帶充血、干燥，或粗糙、肥厚，或有淺表潰瘍;③聲帶運動障礙，聲帶活動受限較多見，少數(shù)有聲帶固定;多數(shù)雙側(cè)受累，少數(shù)為單側(cè);④聲帶、室?guī)А⒑硎一蚵曢T下局限性瘤樣包塊隆起;⑤會厭充血、水腫、潰瘍、肉芽增生及固定等;⑥室?guī)С溲?、水腫;⑦杓狀軟骨區(qū)和杓間區(qū)水腫;⑧聲門下區(qū)黏膜增生、結(jié)痂等;⑨聲門區(qū)和(或)聲門下區(qū)瘢痕性狹窄。
喉硬結(jié)病的癥狀和體征的多樣性是造成其易被誤診的重要因素。結(jié)合本文資料，我們體會以下特點有助于該病的診斷和鑒別診斷：①喉硬結(jié)病患者通常不出現(xiàn)喉痛，此點有別于喉結(jié)核;②絕大多數(shù)喉硬結(jié)病患者同時存在鼻腔病變，許多存在咽部病變，這是本病與其他喉部肉芽腫性病變的重要鑒別點;③對已確診的呼吸道硬結(jié)病患者，應(yīng)注意檢查喉部，以防漏診喉部病變[6];④喉硬結(jié)病各期病變往往交錯存在，選擇增殖較明顯的肉芽腫期病變處進行活檢更易于確診;⑤當(dāng)鼻腔或咽部病變證實為硬結(jié)病時，若喉部存在相應(yīng)病變，應(yīng)考慮為喉硬結(jié)病。
二、喉硬結(jié)病的治療
抗生素治療仍是呼吸道硬結(jié)病的主要治療方法[7]。我們主要采用鏈霉素肌肉注射治療喉硬結(jié)病，本組24例的隨訪結(jié)果表明效果尚好;少數(shù)病例采用卡那霉素肌肉注射或四環(huán)素口服，亦有較好效果，但卡那霉素和四環(huán)素近年已少用。本文資料顯示，多數(shù)喉硬結(jié)病患者對鏈霉素有效，但經(jīng)過長期的隨訪表明，許多患者可在1年至數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)，即使治療后局部活檢為陰性者亦可能復(fù)發(fā)，故對治療后的喉硬結(jié)患者應(yīng)加強隨訪。由于卡那霉素具有明顯的全身副作用，使用時應(yīng)注意嚴(yán)密觀察和間隔用藥時間。近年來許多學(xué)者采用利福平、環(huán)丙沙星等治療硬結(jié)病取得良好效果[7]。
本組中5例伴有II度以上喉阻塞的喉硬結(jié)病患者在藥物治療前或抗生素治療過程中行預(yù)防性氣管切開術(shù)再作進一步治療，治療結(jié)束后均順利拔管，這有助于盡早解除呼吸困難、預(yù)防窒息的發(fā)生。
我們以往嘗試對病變增殖嚴(yán)重而影響鼻部及咽部呼吸功能和侵犯鼻竇等部位的肉芽腫期患者，在進行抗生素治療的同時手術(shù)切除病變，術(shù)中宜充分保留可能恢復(fù)的組織，術(shù)后行正規(guī)足量的抗生素治療至療程結(jié)束，可較快地改善呼吸功能，提高療效[8]。本文中1例聲門下肉芽組織增生嚴(yán)重的肉芽腫期患者在抗生素治療的同時手術(shù)切除病變，取得滿意的療效。
喉硬結(jié)病導(dǎo)致瘢痕性喉狹窄的患者需手術(shù)成形。喉硬結(jié)病造成的瘢痕較為深在和廣泛，手術(shù)中宜盡量保護喉黏膜，避免過多的組織破壞，以防再次形成瘢痕。對杓狀軟骨、環(huán)杓關(guān)節(jié)等關(guān)鍵部位應(yīng)盡量避免損傷，防止導(dǎo)致或加重聲帶的運動障礙。對嚴(yán)重的喉氣管狹窄者可應(yīng)用黏膜瓣、骨肌瓣等組織充分增加狹窄部的管腔和支架以解除狹窄。
一般認(rèn)為，放射治療可阻止硬結(jié)病組織的增殖，但不能殺滅病原菌[5]。本文1例單獨采用放射治療者，6年后復(fù)發(fā)又采用鏈霉素治療。Toppozada等[9]認(rèn)為放射治療與鏈霉素相結(jié)合對控制硬結(jié)病變效果良好。本組1例采用鏈霉素治療無效者加用放射治療效果滿意。然而，放射治療可在放射野內(nèi)誘發(fā)惡性腫瘤，有報道提示喉硬結(jié)患者放射治療后可誘發(fā)甲狀腺癌，故應(yīng)慎重[7]。
呼吸道硬結(jié)病經(jīng)過治療后，克雷伯鼻硬結(jié)桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，活檢顯示鼻硬結(jié)病的特征性病理改變消失，方可認(rèn)為治愈;治療中反復(fù)多次活檢有助于判斷停藥時機[7]。本文資料顯示，無論采用何種方法治療，喉硬結(jié)病均易復(fù)發(fā)。長期的隨訪表明，患者可在治療后1年至數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)，故對治療后的喉硬結(jié)患者必須加強隨訪。
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