局部晚期鼻咽癌綜合治療臨床療效分析
Comprehensive treatment of advanced local nasopharyngeal carcinoma : analysis of cl inical outcomes
康靜波1 ,聶 青1 ,李進(jìn)讓2 ,張麗萍1 ,李方明1 ,楊 平1 ,郭紅光2(1. 海軍總醫(yī)院放療科,北京100037 ;2. 海軍總醫(yī)院耳鼻喉科)海軍總醫(yī)院放射腫瘤科康靜波
[摘要] 目的:探討局部晚期鼻咽癌的綜合治療方法。方法:1995 年1 月至1999 年12 月,局部晚期鼻咽癌86 例。先用面頸聯(lián)合野放療36～42 Gy ,之后面頸分野,鼻咽繼續(xù)放療至66～76 Gy。對(duì)鼻咽殘存者50 例補(bǔ)充近距離治療,總量12～18 Gy ;8 例T4患者用立體定向放射外科(伽瑪?shù)? 補(bǔ)充劑量7～9 Gy。放療結(jié)束后2 周行化療,藥物為順鉑或卡鉑、52氟脲嘧啶、甲酰四氫葉酸鈣,1～3 個(gè)療程。未分化癌者放化療同時(shí)進(jìn)行。結(jié)果:隨訪從化療第1 個(gè)療程結(jié)束開(kāi)始至2005 年3 月。總緩解率(CR + PR) 86. 1 %(74/ 86) 。3 、5 年局部控制率62. 8 %(54/ 86) 和39. 5 %(34/ 86) ;3、5 年生存率67. 4 %(58/ 86) 和43. 0 %(37/86) 。隨訪期未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果:對(duì)局部晚期鼻咽癌用以放療為主的綜合治療,療效滿意,不會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。
[關(guān)鍵詞] 鼻咽腫瘤;放射療法;化學(xué)療法
[中圖分類號(hào)] R 739. 63 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B
[文章編號(hào)] 02582879X(2005) 1221420202
[作者簡(jiǎn)介] 康靜波(19632) ,男(漢族) ,碩士,副主任醫(yī)師.
局部晚期鼻咽癌5 年生存率一般約為35 % ,影響預(yù)后的主要因素是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1 ] 。嚴(yán)潔華等[2 ] 證實(shí)對(duì)根治量放療后仍有殘存灶者,補(bǔ)充放射劑量可提高局部控制率及生存率。張宜勤等[3 ] 探討鼻咽癌放射治療技術(shù)的變革和其療效變化的關(guān)系,認(rèn)為合理提高鼻咽癌的放療劑量可提高療效。但隨著外照射治療劑量的增加, 放射并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。采用近距離治療或伽瑪?shù)秾?duì)局部殘存病灶補(bǔ)充放射劑量,可減少對(duì)周圍正常組織的損傷。1995 年1 月至1999 年12 月,我們對(duì)86 例局部晚期鼻咽癌行外放療后,對(duì)鼻咽腔內(nèi)有殘存者給予近距離治療或伽瑪?shù)堆a(bǔ)量,之后再行化療,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 材料和方法
1. 1 病例資料 86 例局部晚期鼻咽癌患者。男性56 例,女性30 例,年齡17～65 歲。鼻咽鏡取活檢,低分化鱗癌73例,高分化鱗癌9 例,未分化癌4 例。病例選擇剔除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1 ) 的鼻咽癌患者,用“1992 福州會(huì)議分期法”[4 ] 分期: Ⅲ期( T2N2M0 26 例, T3 N1～2 M0 21 例) 47 例, Ⅳ期( T3 N3M0 23例,T4N1～3M0 16 例) 39 例。
1. 2 外放療方法 先用面頸聯(lián)合野放療36～42 Gy ,18～21次,24～30 d ;之后面頸分野,避開(kāi)脊髓,鼻咽繼續(xù)放療至根治劑量66～76 Gy。視頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,追加放射劑量至60～66 Gy。
1. 3 近距離治療方法 外放療結(jié)束后1～2 周內(nèi)鼻咽鏡及CT 檢查,鼻咽病灶縮小小于50 %者(NC) 50 例,其殘存灶位于頂壁或側(cè)壁,病變殘留深度距表面8～12 mm ,補(bǔ)充近距離治療;對(duì)于有咽旁間隙及頸靜脈鞘區(qū)殘存的9 例繼續(xù)追加外放療至總量80～82 Gy。在鼻咽鏡導(dǎo)引下,將施源器置入鼻
咽殘存灶處,施源器內(nèi)插入帶有標(biāo)尺的模擬源,拍正、側(cè)位X線片。在X 線片上畫出治療面積,標(biāo)定劑量監(jiān)控點(diǎn),劑量監(jiān)控點(diǎn)A 在環(huán)椎中點(diǎn)水平線與樞椎齒突后緣交點(diǎn),代表脊髓受量,該點(diǎn)最高受量不能超過(guò)50 Gy (外放療加近距離治療劑量) ;B 點(diǎn)在軟腭頂部,代表軟腭受量(監(jiān)測(cè)鼻咽底壁的受量情況) ;本組參考點(diǎn)為距施源器中軸8～12 mm 處,參考點(diǎn)劑量每次4～6 Gy ,2 次/ 周,總量為12～18 Gy。各劑量監(jiān)控點(diǎn)受量為:A 點(diǎn)2. 3～6. 6 Gy ,B 點(diǎn)11. 7～16. 5 Gy。
1. 4 立體定向放射外科(伽瑪?shù)? 外放療后經(jīng)CT 或MRI檢查示病灶NC 的8 例T4患者病灶位于顱底及海綿竇,給予伽瑪?shù)秵未窝a(bǔ)充劑量50 %～60 %等劑量線7～9 Gy。
1. 5 化學(xué)療法 未分化癌患者放化療同時(shí)進(jìn)行。鱗癌先放療后化療。放療結(jié)束后2 周,開(kāi)始化療,方案:卡鉑300 mg/m2或順鉑40 mg/ m2 靜滴,第1 天;52氟脲嘧啶400 mg/ m2 ,靜滴,第1～5 天;甲酰四氫葉酸鈣,150 mg/ m2 ,靜滴、第1～5 天;間隔3 周重復(fù)上述過(guò)程,2 個(gè)周期為1 個(gè)療程;休息3個(gè)月開(kāi)始第2 療程化療。本組完成第2 療程化療的患者42例,完成第3 療程的患者31 例。
1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Kaplan2Meier 法計(jì)算生存率。
2 結(jié) 果
2. 1 總緩解率 失訪4 人,按死亡計(jì)算,隨訪從化療第1 個(gè)療程結(jié)束開(kāi)始至2005 年3 月。治療后3 個(gè)月行CT 或MRI檢查示鼻咽灶完全消失(CR) 46 例,病灶縮小50 %以上( PR)28 例,病灶縮小小于50 %(NC) 12 例;總緩解率(CR + PR) 為86. 1 %;50 例補(bǔ)充后裝近距離治療者中,治療后3 個(gè)月復(fù)查
CT 或MRI ,殘存灶CR 23 例,PR 15 例,NC 10 例;補(bǔ)充伽瑪?shù)吨委煹幕颊?CR 5 例,PR 3 例,NC 2 例。治療后3 個(gè)月頸部B超或CT 示淋巴結(jié)退縮情況為:CR 29 例,PR 44 例,NC 13 例。
2. 2 局部控制率及存活率 以CT 或和MRI 為局部控制率的評(píng)價(jià)依據(jù),3 年、5 年局部控制率為62. 8 %(54/ 86) 、39. 5 %(34/ 86) ;3 年、5 年生存率為67. 4 % (58/ 86) 、43. 0 % (37/86) 。平均生存49. 9 個(gè)月,中位生存53 個(gè)月。死亡病例37例(含失訪4 例) ,第2 年死亡15 例(含失訪2 例) ,第3 年死亡13 例(含失訪2 例) ,第4 年死亡7 例,第5 年死亡2 例;死亡原因:局部復(fù)發(fā)浸潤(rùn)9 例,轉(zhuǎn)移顱內(nèi)5 例,其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19例。生存曲線見(jiàn)圖1 。
圖1 治療局部鼻咽癌患者的Kaplan2Meier 生存曲線
2. 3 放射不良反應(yīng)及并發(fā)癥 2 例于治療后1～2 年出現(xiàn)軟腭輕中度萎縮。2 例于治療后3 個(gè)月出現(xiàn)Lhermitte 征,出現(xiàn)低頭時(shí)麻木,使用維生族、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C 及地塞米松后癥狀緩解;2 例于治療后6 個(gè)月、12 個(gè)月出現(xiàn)張口困難。隨診期未見(jiàn)嚴(yán)重放射并發(fā)癥。
3 討 論
我們對(duì)放療后局部病灶殘存者采用近距離治療或采用伽瑪?shù)都恿?并在放療后應(yīng)用化療,治療結(jié)果顯示比文獻(xiàn)報(bào)道好。Ozyar 等[5 ] 1993 年12 月至1999 年12 月對(duì)144 例鼻咽癌患者行外放療配合近距離治療,顯示3 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為86 % ,無(wú)病生存率為67 % ,未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;Le 等[6 ] 對(duì)45
例鼻咽癌患者外放療后采用立體放射外科補(bǔ)充放射劑量,使3 年局部控制率達(dá)到100 %;說(shuō)明增加放射劑量對(duì)控制局部復(fù)發(fā)有明顯作用。
局部晚期鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要因素之一。放療配合化療能否提高生存率有一定分歧。DeNit tis等[7 ]于1992～1998 年對(duì)11 例Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者先行外放療,配合近距離治療,再配合順鉑及52氟脲嘧啶化療,顯示3年生存率達(dá)100 %。我們以鉑類藥物為主,聯(lián)合應(yīng)用氟脲嘧啶,可能對(duì)預(yù)防或控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定效果。隨診期未見(jiàn)嚴(yán)重放射并發(fā)癥。說(shuō)明綜合治療不會(huì)增加嚴(yán)重放射并發(fā)癥的發(fā)生率。
[參考文獻(xiàn)]
[1 ] 胡福軍,張鴻未,馬菊穎. 晚期鼻咽癌的誘導(dǎo)化療和放療綜合治
療的前瞻研究[J ] . 中華放射腫瘤學(xué)雜志,1997 ,6 (2) :120.
[2 ] 嚴(yán)潔華,徐國(guó)鎮(zhèn),李素艷,等. 對(duì)局部頑固性鼻咽癌處理的研究
( Ⅲ) [J ] . 中國(guó)放射腫瘤學(xué)雜志,1990 ,1 (2) :17220.
[3 ] 張宜勤,魏寶清. 20 年來(lái)鼻咽癌放射治療療效全面提高的原因
分析[J ] . 中華放射腫瘤學(xué)雜志,1999 ,8 (2) :73276.
[4 ] 嚴(yán)潔華,潘國(guó)英. 鼻咽癌[A] . 見(jiàn):谷銑之,殷蔚伯,劉泰福,等主
編. 腫瘤放射治療學(xué)[M] . 北京:北京醫(yī)科大學(xué)·中國(guó)協(xié)和醫(yī)科
大學(xué)聯(lián)合出版社,1993. 4432479.
[5 ] Ozyar E , Yildz F , Akyol FH , et al . Adjuvant high2dose2rate
brachyt herapy after external beam radiot herapy in nasopharyn2
geal carcinoma[J ] . I nt J Radiat Oncol Biol Phys ,2002 ,52 (1) :
1012108.
[6 ] Le QT , Tate D , Koong A , et al . Improved local cont rol wit h
stereotactic radiosurgical boost in patient s wit h nasopharyngeal
carcinoma[J ] . I nt J Radiat Oncol Biol Phys , 2003 , 56 ( 4) :
104621054.
[ 7 ] DeNittis AS , Liu L , Rosent hal DI ,et al . Nasopharyngeal carci2
noma t reated wit h external radiot herapy , brachyt herapy , and
concurrent/ adjuvant chemot herapy[J ] . A m J Cl in Oncol ,2002 ,
25 (1) :93295.
(信息來(lái)源：好大夫在線)