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作者：卞秀芹 作者單位：連云港市東方醫(yī)院五官科,江蘇連云港,222042
【摘要】目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉圍術(shù)期的綜合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的118例鼻竇炎鼻息肉圍術(shù)期進(jìn)行精心的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行6—12個(gè)月的隨訪治療。結(jié)果 治愈97例(82.2%)，好轉(zhuǎn)18例(15.25%)，無效3例(2.54%)，總有效率97.45%。所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 綜合護(hù)理有助于提高內(nèi)窺鏡鼻竇炎及鼻息肉手術(shù)的治愈率及減少復(fù)發(fā)率。
【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)窺鏡,鼻竇炎,鼻息肉,圍術(shù)期,護(hù)理
鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(Endoscopic Sinus Surgery，ESS)是治療鼻竇疾病的一種新技術(shù)，在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，通過重建鼻腔鼻竇通氣引流，改善和恢復(fù)鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能[1]。此術(shù)具有具有術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。我們從2008年5月至2010年5月對(duì)118例鼻竇炎鼻息肉患者行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，療效較好，現(xiàn)將圍術(shù)期的綜合護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
本組實(shí)施鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的118例患者，其中男75例，女43例，年齡15-68歲，平均36歲。鼻息肉15例，慢性鼻竇炎26例，單側(cè)鼻竇炎合并鼻息肉20例，雙側(cè)鼻竇炎合并鼻息肉57例。所有患者均有1年以上不同程度的鼻塞、流涕、頭痛，嗅覺障礙及記憶力障礙等癥狀。術(shù)前所有病例均經(jīng)鼻竇CT掃描及臨床檢查并按相應(yīng)疾病及手術(shù)適應(yīng)癥確診。
1.2 手術(shù)方法
全麻或局麻，手術(shù)采用Messerkinger術(shù)式，在內(nèi)窺鏡下切除鉤突，摘除息肉，根據(jù)不同病情開放前、后篩竇和上頜竇、額竇及蝶竇，矯正解剖變異，如部分切除泡狀之中、下鼻甲，矯正鼻中隔偏曲，恢復(fù)或重建鼻竇引流通道，保留粘膜與結(jié)構(gòu)重建。術(shù)后以明膠海綿加金霉素油紗條填塞鼻腔，24～48 h后每日逐步抽取油紗條，并進(jìn)行鼻腔換藥沖洗。
1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照1997年海口會(huì)議的內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[2]。治愈：癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔內(nèi)粘膜上皮化，無膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇內(nèi)粘膜部分區(qū)域水腫肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物。無效：癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。
1.4 結(jié)果
術(shù)后經(jīng)6—12個(gè)月的隨訪治療，治愈97例(82.2%)，好轉(zhuǎn)18例(15.25%)，無效3例(2.54%)，總有效率97.45%。所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理：鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的柯一陸氏手術(shù)更精細(xì)、準(zhǔn)確，涉及區(qū)域更廣，清除病變更徹底，操作時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng)。術(shù)前患者對(duì)手術(shù)了解較少，心理壓力大，多有緊張、恐懼或疑慮等情緒，表現(xiàn)為食欲減退、失眠等心理狀態(tài)，對(duì)手術(shù)不利。主管護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，了解患者心理狀況及要求，穩(wěn)定患者的情緒，詳細(xì)介紹手術(shù)原理、方法、手術(shù)的安全性及手術(shù)優(yōu)點(diǎn)等，向患者介紹術(shù)者精湛技術(shù)和成功病例，并且矚患者術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，術(shù)中配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，多給予患者關(guān)心和安慰，使患者有安全信任感，以保證手術(shù)成功。
2.1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 應(yīng)做全面系統(tǒng)檢查，包括鼻竇CT、心電圖、血常規(guī)、X片、肝腎功能、血糖、血壓、出凝血時(shí)間、眼部檢查(包括眼瞼、球結(jié)膜、眼肌、眼壓、視力、視野、眼球突出度)等檢查，全面了解病變部位和范圍及全身狀況，為手術(shù)提供參考。高血壓及糖尿病患者應(yīng)待血壓穩(wěn)定、血糖控制后手術(shù)，以免引起術(shù)中出血或術(shù)后感染，影響傷口愈合。術(shù)前1d囑咐患者洗凈面部、刮臉、剃須，為患者剪鼻毛時(shí)避免損傷鼻粘膜，用凡士林棉簽將鼻毛粘出，以防止隨著吸氣進(jìn)入呼吸道，必要時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗鼻腔，術(shù)前4～6 h禁食水，術(shù)前晚保證充足的睡眠。同時(shí)囑患者戒煙、戒酒，勿受涼感冒，女性手術(shù)避開月經(jīng)期。教會(huì)患者在術(shù)中配合經(jīng)口呼吸，不要用鼻腔呼吸，以免鼻腔呼出的氣體使內(nèi)窺鏡模糊，影響術(shù)者的視野;術(shù)中如口腔有血液可用舌尖頂出給予抹去，不要咽下，以免引起嘔吐等不適。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 一般護(hù)理 局麻患者給予半坐臥位或頭高位;全麻患者，術(shù)后去枕平臥6h，頭偏一側(cè)，禁食6h，全麻清醒6 h后給予半坐臥位，以減少頭部血流量，減少出血，并有利于鼻腔分泌引出減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)[3]。了解術(shù)中情況.調(diào)整術(shù)后輸液速度，保持血壓平穩(wěn)。對(duì)煩躁焦慮及精神緊張者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，病室環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激、安靜，溫度18～20，濕度60%～70%，減少陪護(hù)，使患者身心放松。
2.2.2 密切觀察病情 密切注意患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的變化。術(shù)后鼻腔少量滲血是正常情況，常在術(shù)后4h達(dá)高峰，要詳細(xì)記錄滲出物及滲血的量及性質(zhì)。及時(shí)吐出口腔內(nèi)滲出物及血液，避免血液吞入胃內(nèi)，引起惡心嘔吐等不適。如出現(xiàn)頻繁的吞咽動(dòng)作，提示可能有出血，應(yīng)及時(shí)檢查鼻咽部，若出血較多時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取加壓填塞止血及應(yīng)用止血藥物。減少出血的措施有：患者取半臥位，飲食應(yīng)為流質(zhì)或半流質(zhì)，以減少咀嚼，囑患者切不可自行將紗條抽出。本組病例均采用立止血海綿填塞，無出血現(xiàn)象發(fā)生。
2.2.3 鼻腔沖洗：術(shù)后鼻腔的換藥對(duì)手術(shù)成敗關(guān)系重大[4]。一般術(shù)后24 h取出鼻腔凡士林填塞的紗條后，進(jìn)，在充分止血的前提下，用吸引管清理鼻腔全部淤血和分泌物，術(shù)后第3d開始行鼻腔沖洗，每天2次。沖洗液為0.9%氯化鈉注射液500ml，加慶大霉素8萬u、地塞米松5mg。冬天沖洗液加溫至35℃～40℃左右再用，可減少炎性物質(zhì)的堆積，有效的清潔鼻腔，保持鼻腔濕潤(rùn)，加快術(shù)腔愈合。部分患者在取出紗條時(shí)會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、甚至昏厥等休克癥狀，此時(shí)應(yīng)立即平臥或就地平放，大多可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。
2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理
2.2.4.1 眶內(nèi)并發(fā)癥護(hù)理 注意觀察眼部有無充血或水腫，眼球有無固定或外突，球結(jié)膜有無充血水腫，眶周有無淤血、腫脹，必要時(shí)檢測(cè)視力、視野、眼壓(粗測(cè))，如果球結(jié)膜充血并伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙或視力障礙應(yīng)立即抽出紗條并通知醫(yī)生給予及時(shí)處理[5]。
2.2.4.2 腦脊液鼻漏并發(fā)癥護(hù)理 腦脊液鼻漏為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后鼻腔有持續(xù)不斷的清水樣液流出，則高度重視是否發(fā)生腦脊液鼻漏。可對(duì)收集的分泌物作糖定量檢測(cè)，如糖含量> 0.3mg/L，即可確診為腦脊液漏。護(hù)理：①立即拆除紗條，禁止患者咳嗽、打噴嚏擤鼻及鼻內(nèi)滴藥，避免顱內(nèi)壓增高;②采取降顱內(nèi)壓及抗感染治療措施，一般l～2周痊愈。常規(guī)治療無效的患者行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本組無1例發(fā)生。
2.2.5 疼痛護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激及術(shù)后鼻腔填塞張口呼吸等，會(huì)出現(xiàn)頭昏頭痛，鼻額部脹痛及傷口疼痛等不適，術(shù)后48h內(nèi)可行鼻額部冷敷，以減輕毛細(xì)血管的通透性，抑制組織腫脹，降低神經(jīng)末梢的敏感性，可起到減輕鼻部滲血有效控制疼痛的目的[6]。對(duì)疼痛劇烈的，可遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的疼痛。
2.2.6 飲食護(hù)理 全麻術(shù)后患者禁食禁飲6h后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，局麻術(shù)后2 h可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，第2天可進(jìn)食清淡、溫?zé)?、高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的普食，避免進(jìn)食過熱、堅(jiān)硬等刺激性食物引起傷口疼痛出血，鼓勵(lì)患者少食多餐，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合[7]。
2.2.7 出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)也是痊愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，出院后患者可自行口服和鼻腔應(yīng)用類固醇激素，減輕粘膜水腫。術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)每周回院復(fù)診一次，在鼻內(nèi)窺鏡下檢查清理術(shù)腔，發(fā)現(xiàn)殘余和復(fù)發(fā)病變，及早處理。術(shù)后第2個(gè)月至少應(yīng)2周1次復(fù)診治療。以后可根據(jù)病情發(fā)展和愈合情況，囑病人堅(jiān)持復(fù)診半年至1年。術(shù)后連續(xù)鼻腔沖洗4～8周，出院后如有鼻塞、頭痛、鼻出血、流膿涕等癥狀應(yīng)隨時(shí)就診。指導(dǎo)患者及其家屬對(duì)鼻腔的自我護(hù)理方法，包括正確的擤鼻和使用滴鼻劑，保持鼻腔清潔，勿用力挖鼻孔及搓鼻部，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，預(yù)防受涼感冒，合理營(yíng)養(yǎng)飲食[8]。
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