作者：姚易凱 李娜 蔣光峰 作者單位：(包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古包頭 014010;青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院)
【摘要】目的：探討懸雍垂的保留與否對懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)的近期、遠期療效的影響。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)治療的67例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS )病例，其中52例行保留懸雍垂的UPPP，15例行不保留懸雍垂的UPPP，比較兩組的近期、遠期療效。結(jié)果：兩組病例術(shù)后3個月末療效比較，保留懸雍垂組的總有效率為82.69%,不保留懸雍垂組的總有效率為86.67%,近期療效之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組病例術(shù)后1年末療效比較，保留懸雍垂組術(shù)后1年的總有效率為67.31%，不保留懸雍垂組的總有效率為73.33%，兩組病例術(shù)后1年總有效率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：保留懸雍垂的UPPP不降低手術(shù)療效。
【關(guān)鍵詞】 懸雍垂腭咽成形術(shù);療效
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome ,OSAHS)作為一個源頭性疾病，可以引起一系列臨床癥狀及多系統(tǒng)相關(guān)疾病，其重要性已得到人們的廣泛認識。目前，外科治療方法主要是懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP),本研究旨在探討UPPP術(shù)中懸雍垂的保留與否對于手術(shù)療效的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇經(jīng)纖維喉鏡檢查證實為口咽部阻塞且完成術(shù)后3個月末、1年末復查的67例OSAHS患者作為研究對象，全部病例經(jīng)多導睡眠呼吸監(jiān)測(polysomnography,PSG)診斷，符合2002年杭州會議標準[1]，67例全部為男性，年齡 27～56歲，平均39歲;體重指數(shù)(BMI)24.3～32.5，平均29.8。全部病例都有不同程度的扁桃體肥大、軟腭低垂、懸雍垂肥大或過長，舌根肥厚及咽側(cè)壁肥厚。
1.2 方法
1.2.1 分組 67例患者中行不保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)者15例，行保留懸雍垂者的腭咽成形術(shù)者52例，兩組間性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。依據(jù)2002年杭州會議診斷標準[1]，保留懸雍垂組中，中度OSAHS 17例，重度35例;不保留懸雍垂組中中度4例，重度11例。
1.2.2 手術(shù)方法 保留懸雍垂組：經(jīng)鼻插管全身麻醉后以剝離法切除雙側(cè)腭扁桃體。去除部分腭咽弓黏膜,將腭舌弓向前與腭咽弓縫合,展平咽側(cè)壁;自懸雍垂根部兩側(cè)分別向上做一切口，切口最高水平根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)的嚴重程度而不同，中度至懸雍垂根部與腭小凹連線的1/2水平，重度者到懸雍垂根部與腭小凹連線的上中1/4交界處，然后轉(zhuǎn)折向兩側(cè)做弧形切口至腭舌弓與腭咽弓縫合處，剔除腭帆間隙及懸雍垂根部脂肪組織，修剪多余的軟腭鼻咽側(cè)切緣黏膜，向前上拉攏與軟腭口腔側(cè)切緣縫合;肥大的懸雍垂可剪除兩側(cè)部分黏膜，保留懸雍垂全長。不保留懸雍垂組：經(jīng)鼻插管全身麻醉后以剝離法切除雙側(cè)腭扁桃體。去除部分腭咽弓黏膜,將腭舌弓向前與腭咽弓縫合,展平咽側(cè)壁;軟腭做倒U形切口，剔除腭帆間隙脂肪組織，剪除多余的軟腭鼻咽側(cè)切緣黏膜及懸雍垂，向前上拉攏與軟腭口腔側(cè)切緣縫合。
1.2.3 評價方法 兩組病例分別于術(shù)前、術(shù)后3個月末、術(shù)后1年末行PSG檢查，依據(jù)2002年杭州會議診斷標準[1]將療效分為3級,顯效:AHI下降75%;有效:AHI 下降74%～25%;無效:AHI 下降低于25%。評價兩組病例近期(3個月末)及遠期(1年末)療效，總有效率為顯效與有效之和。
1.2.4 統(tǒng)計方法 兩組病例術(shù)后3個月末及術(shù)后1年末的手術(shù)有效率的比較采用卡方檢驗。
2 結(jié)果
術(shù)前兩組間各項多導睡眠呼吸監(jiān)測數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。
術(shù)后3個月未復查，保留懸雍垂組總有效率為82.7%，不保留懸雍垂組總有效率為86.7%，近期療效之間比較χ2=0.0009,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義，見表2。
兩組病例術(shù)后1年未療效比較：保留懸雍垂組術(shù)后1年末的總有效率為67.31%，不保留懸雍垂組的總有效率為73.33%，兩組病例術(shù)后1年末總有效率的比較χ2=0.016, P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義，見表3。
表1 術(shù)前兩組睡眠呼吸參數(shù)(略)
注：兩組各項指標間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)
表2 術(shù)后3個月末療效(略)
注：兩組間總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)
表3 術(shù)后1年末療效(略)
注：兩組間總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)
67例患者(包括術(shù)后客觀指標顯示療效欠佳者)術(shù)后3個月末夜間睡眠鼾聲響度、睡眠中憋醒、晨起口干、晨起頭痛、白天困倦乏力等癥狀均較術(shù)前有不同程度改善，其中，鼾聲響度的降低最明顯。術(shù)后1年末8例再次出現(xiàn)白天嗜睡等癥狀，其中保留懸雍垂組6例，不保留懸雍垂組2例。
3 討論
懸雍垂腭咽成形術(shù)是目前治療OSAHS較為有效的手術(shù)方法之一。對于手術(shù)中懸雍垂的保留與否尚存爭論，對于兩種術(shù)式的近期及遠期療效以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度尚缺乏客觀評價。上氣道阻塞是OSAHS的主要致病因素，上氣道阻塞可以因鼻咽、口咽、下咽咽腔狹窄所致，也可是多平面阻塞。研究表明口咽部阻塞，或以口咽部阻塞為主最常見[2]。因此,解決口咽部的阻塞手術(shù)治療OSAHS是重要環(huán)節(jié)。Sher等[3]的研究表明，對于不加選擇的病例，不保留懸雍垂的UPPP 1年末的有效率為40%～50%,而有效率低的原因被認為是軟腭外其他平面的阻塞沒有解決，或者是口咽部組織去除范圍較小。但是，過多的去除軟腭組織可以增加術(shù)后并發(fā)癥[4]。在此基礎上，有學者提出了保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)[5]。
不保留懸雍垂的懸雍垂腭咽成型術(shù)主要是切除部分肥厚軟腭、懸雍垂及多余的咽側(cè)壁軟組織,由于其軟腭損傷范圍大，軟腭及懸雍垂功能受損，術(shù)后疼痛明顯，并且腭咽關(guān)閉不全、鼻咽反流及開放性鼻音等并發(fā)癥發(fā)生率較高,使手術(shù)的廣泛應用受到限制。與之相比，保留懸雍垂的懸雍垂腭咽成形術(shù)由于保留了懸雍垂,去除了腭帆間隙脂肪組織,保留了咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)以及懸雍垂及軟腭的基本功能,依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運動及兩側(cè)軟腭愈合引起的向上向前的牽拉作用,使懸雍垂逐漸回縮到正常生理水平,有效地擴大了鼻咽腔橫截面積,在不降低手術(shù)有效率的同時，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后并發(fā)癥的嚴重程度。
研究發(fā)現(xiàn)懸雍垂的功能主要有吞咽、呼吸、加濕空氣、發(fā)音和保護功能[5]。Zakkar等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)正常人及OSAHS患者懸雍垂黏膜上皮細胞內(nèi)均存在高濃度的中性肽鏈內(nèi)切酶,OSAHS患者含量較正常人下降,推測懸雍垂黏膜可能為氣流感受器集中分布的部位。因此懸雍垂的保留對維持氣道張力及咽腔正常生理功能有重要的作用。另外，UPPP療效隨時間的延長有逐漸下降的趨勢，有研究表明，大約25%的病例在術(shù)后一年開始其他補充治療[7]。不保留懸雍垂的UPPP 術(shù)后患者在睡眠期行持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療的最大耐受壓力降低，部分患者不能耐受CPAP 治療,發(fā)生率為16.7%，保留懸雍垂的UPPP術(shù)后患者均能耐受CPAP治療[8]。
因此,與不保留懸雍垂的UPPP相比較，保留懸雍垂的UPPP手術(shù)可以在不降低手術(shù)有效率的前提下盡可能保留正常的口咽解剖及生理功能。此術(shù)式使損傷減少,患者易接受治療。
【參考文獻】
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