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作者：劉勇 作者單位：湖北省嘉魚縣人民醫(yī)院,湖北嘉魚,437200
【摘要】目的 探尋治療常年性變應(yīng)性鼻炎新的手術(shù)方法并觀察其療效。方法 在鼻內(nèi)窺鏡下用鉤突刀在下鼻甲附著處上緣距前端2.0-4.6mm處和下鼻甲附著處末端前方0-13mm處切斷篩前神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)下鼻甲分支，后以雙極電凝于切緣黏膜下燒灼并止血。結(jié)果 36例患者經(jīng)12-24個月的隨訪，24例顯效，10例有效，2例無效，總有效率達94%，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻甲切神經(jīng)切斷術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎療效顯著，手術(shù)安全簡便，有較好的臨床應(yīng)用價值。
【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡,鼻后下神經(jīng),篩前神經(jīng),常年性,變應(yīng)性鼻炎
臨床上對病情頑固規(guī)范的藥物治療和(或)免疫治療癥狀無改善的常年性變應(yīng)性鼻炎患者，常采用手術(shù)治療。目前常見的手術(shù)方式有篩前神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)切斷術(shù)和下鼻甲(或下鼻甲粘膜下)部分切除術(shù)。篩前神經(jīng)切斷術(shù)眶內(nèi)進入法因術(shù)式復(fù)雜臨床上少用，經(jīng)篩竇法又易傷及篩頂和硬腦膜;翼管神經(jīng)切斷術(shù)主要并發(fā)癥為眼鼻干燥，個別嚴(yán)重者可致干燥性角膜炎甚至角膜潰瘍;下鼻甲部分切除術(shù)可出現(xiàn)萎縮性鼻炎或鼻腔大出血等并發(fā)癥。這些手術(shù)或因操作復(fù)雜、損傷大，或因并發(fā)癥多而嚴(yán)重等原因一直未能在臨床上廣泛推廣。筆者所在科室根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機理結(jié)合下鼻甲神經(jīng)解剖分布特點設(shè)計了新的手術(shù)方式-下鼻甲神經(jīng)切斷術(shù)，治療常年性變應(yīng)性鼻炎36例，經(jīng)過12-24個月的隨訪，療效顯著、手術(shù)操作簡便、安全無并發(fā)癥、有效好的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2010年1月至2011年12月，我院收住的36例患者，男22例，女14例，年齡19-66歲，平均32歲，病史2-24年，平均8年，典型癥狀為鼻癢、流大量清水樣涕、打噴嚏、鼻塞、嗅覺減退程度不一。體征：雙側(cè)鼻腔黏膜廣泛水腫，呈蒼白色或淺藍色，大量清水樣涕，部分患者中甲或下甲息肉樣變，變應(yīng)原皮試陽性。所有病例均符合2004年蘭州會議修訂的“變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)”，均經(jīng)規(guī)范的藥物治療和(或)免疫治療效果不佳。
1.2 方法 取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，在鼻內(nèi)鏡直視下用1%地卡因和1%0腎上腺素混合液(10：1)棉片行鼻腔黏膜3次表面麻醉，時間每次5min左右。1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素1滴行下鼻甲附著緣上面前、后端黏膜下浸潤麻醉。先用鉤突刀自下鼻甲附著緣末端切至其前方15mm處，深度達骨膜，稍微分離切口兩側(cè)黏骨膜后予雙極電凝于切緣黏膜下燒灼并止血。再自下鼻甲附著處前端后方5mm處切至前端，分離切口兩側(cè)黏骨膜后予又極電凝于切緣黏膜下燒灼并止血。同法處理另側(cè)鼻腔。術(shù)中出血極少，一般無需填塞鼻腔，傷口表面貼附黏有紅霉素軟膏的明膠海綿。手術(shù)歷時約20min，方法簡單快捷。鼻腔滴1%呋麻液7d以減輕黏膜反應(yīng)性腫脹。術(shù)后第3d清理鼻腔，服用抗生素7d預(yù)防感染。
2 結(jié)果
所有患者隨訪12-24個月，按2004年蘭州會議修訂的“變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)”，24例顯效;10例有效，2例無效，總有效率94%，本組病例均未出現(xiàn)術(shù)后出血、黏膜黏連、鼻腔干燥等并發(fā)癥。
3 討論
變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科常見病，全球平均發(fā)病率在10-25%左右，呈逐年增加的趨勢，其主要臨床表現(xiàn)有鼻癢、打噴嚏，流清鼻涕和鼻黏膜腫脹，臨床治療比較棘手，保守治療存在時間長、反復(fù)復(fù)發(fā)等缺點;對病情頑固經(jīng)規(guī)范的藥物治療和(或)免疫治療癥狀無改善者，可采用手術(shù)治療。目前，對常年性變應(yīng)性鼻炎外科治療的研究主要集中在篩前神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)切斷術(shù)和下鼻甲(或下鼻甲黏膜下)部分切除術(shù)方面。篩前神經(jīng)切斷術(shù)眶術(shù)進入法因術(shù)式復(fù)雜臨床上少用，經(jīng)篩竇法又易傷及篩頂和硬腦膜;翼管神經(jīng)切斷術(shù)主要并發(fā)癥為眼鼻干燥，個別嚴(yán)重者可致干燥性角膜炎甚至角膜潰瘍;下鼻甲部分切除術(shù)可出現(xiàn)萎縮性鼻炎或鼻腔大出血等并發(fā)癥。這些手術(shù)或因操作復(fù)雜、損傷大，或因并發(fā)癥多而嚴(yán)重等原因一直未能在臨床上廣泛推廣。于是尋找一種操作相對簡單、安全有效、并發(fā)癥少、便于推廣的新的治療常年性變應(yīng)性鼻炎的手術(shù)方式成為耳鼻喉科醫(yī)師一項迫切任務(wù)。下鼻甲是變應(yīng)性鼻炎的主要靶器官，它的神經(jīng)支配主要來源于篩前神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)的下鼻甲支。有研究證實篩前神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)中都含有副交感神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維。而常年性變應(yīng)性鼻為與副交感神經(jīng)興奮性增高和感覺神經(jīng)過于敏感有密切關(guān)系，切斷篩前神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)的下鼻甲支可使下鼻甲失去主要的副交感和感覺神經(jīng)來源，從而明顯減少黏膜腺體分泌和降低黏膜血客通透性，同時降低下鼻甲黏膜敏感性達到治療常年性變應(yīng)性鼻炎的目的。石崧等通過尸頭部解剖研究發(fā)現(xiàn)：篩前神經(jīng)在下鼻甲附著處上緣距前端2.0-4.6mm進入下鼻甲黏膜上;鼻后下神經(jīng)在黏膜和骨膜之間由下鼻甲附著處末端前方6-13mm處進入下鼻甲黏膜下，另有分支通過下鼻甲附著處末端進入下鼻甲黏膜下。下鼻甲神經(jīng)分布的明確為選擇性切斷支配下鼻甲的神經(jīng)治療常年性變應(yīng)性鼻炎提供了解剖基礎(chǔ)。手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下操作，具有視野清晰、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)作少等優(yōu)點，符合當(dāng)前提倡的微創(chuàng)手術(shù)潮流。手術(shù)切斷了感覺神經(jīng)-副交感神經(jīng)反射，減弱感覺神經(jīng)的傳入作用，又減少了效應(yīng)纖維(膽堿能纖維)的數(shù)量，在鼻腔局部釋放的乙酰膽堿也減少，臨床癥狀得以明顯緩解。切口深達骨膜并向兩側(cè)適當(dāng)分離，以確保黏骨膜間神經(jīng)末梢完全離斷。雙極電凝于切緣黏膜下燒灼不僅可止血還可損傷神經(jīng)纖維，減少切斷的神經(jīng)纖維接觸再生可能。創(chuàng)面貼附黏有紅霉素軟膏的明膠海綿，可起到潤滑傷口防止出血及抗感染等作用。本方法與翼管神經(jīng)或篩前神經(jīng)切斷術(shù)比較，有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少、療程短及病人易接受等優(yōu)點。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻甲神經(jīng)切斷術(shù)，療效確切、遠期效果好，可以說為手術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎提供了一種新的較為理想的手術(shù)方式。
【參考文獻】
[1]變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州).中國社區(qū)醫(yī)師，2005，(16).
[2]韓德民，周兵.鼻腔神經(jīng).鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，10.
[3]石崧，周水淼.下鼻甲神經(jīng)分布研究.臨床耳鼻喉科雜志，2006，3(20)：217.
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