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作者：董釧,柳慶君,王杰 作者單位：四川綿陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科,621000
【摘要】目的 對50例后半規(guī)管BPPV患者采用Epley手法復(fù)位，進(jìn)行療效分析，討論影響因素，從而為后半規(guī)管BPPV患者的臨床治療提供依據(jù)。方法 收集2009年9月～2011年5月在在我科就診的后半規(guī)管BPPV患者50例，進(jìn)行Epley手法復(fù)位治療。結(jié)果 治愈有效率在治療后近、遠(yuǎn)期療效分別為94%和96%，手法復(fù)位治愈有效率高。所有病例隨訪3～12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)，治療后均無不良反應(yīng)。結(jié)論 盡管BP PV有自愈的可能，但手法復(fù)位的簡單有效，不需要任何儀器，安全性好，可以明顯縮短病程，目前為BPPV的主要治療方法。
【關(guān)鍵詞】后半規(guī)管,BPPV Epley復(fù)位法
良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional venigo，BPPV)是最常見的周圍性眩暈，約占所有眩暈疾病中的1/3，它是頭部運(yùn)動到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。目前對該病的主要治療方法為手法復(fù)位(canalith repositioning procedure,C R P)。過去臨床醫(yī)生對B P P V的認(rèn)識不夠，多數(shù)B P P V患者被誤診為頸椎病、椎基底動脈供血不足或其他眩暈，因而未得到正確處理，近年來BP P V得到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，其診斷的準(zhǔn)確性及治療的有效性已得到明顯提高。筆者對50例后半規(guī)管BPPV患者采用Epley手法復(fù)位治療，通過分析近、遠(yuǎn)期療效，旨在討論影響手法復(fù)位治療結(jié)果的諸多因素，從而為后半規(guī)管BPPV患者的臨床治療提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年9月～2011年5月在在我院耳鼻喉科就診的后半規(guī)管B P P V患者50例，男18例，女32例;年齡22～67歲，平均53歲;病程2 d～2.3年，平均59天。第1次發(fā)病8例，多次發(fā)病42例。左耳受累26例，右耳受累22例，雙耳受累2例，排除混合性B P P V。無明顯誘因47例，外傷后誘發(fā)3例。發(fā)病與頭的位置和/或頭位的改變相關(guān)：比如彎腰、坐起、躺下和平臥轉(zhuǎn)頭、翻身等情況下會誘發(fā)。除少數(shù)原有基礎(chǔ)疾病，其他患者發(fā)病時(shí)均無耳鳴、耳悶和聽力下降等表現(xiàn)，耳鼻咽喉及純音測聽檢查無異常。39例曾行頸椎病治療。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)(2006年，貴陽) [1]為：1.頭部運(yùn)動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。2.變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)，且具有短潛伏期(<30 s)和疲勞性。Dix-Hallpike檢查為診斷后半規(guī)管BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)，判定方法為：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成 20-30°夾角，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地);回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。
1.3治療方法
E p l ey手法治療：①患者坐于治療臺上，在治療者幫助下取仰臥頭懸位(頭超出床沿并下垂30°)，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°;②頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向健側(cè)偏45°;③ 將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺，頭部偏離仰臥位135°;④坐起，頭前傾20°，使管石回歸橢圓囊。完成上述4 個(gè)步驟為1 個(gè)治療循環(huán)，每一體位待眼震消失后再保持1 m i n。通常進(jìn)行2-3個(gè)治療循環(huán)。
1.4 治療結(jié)果判定
所有患者于治療一周后復(fù)診。復(fù)診時(shí)詳細(xì)詢問患者是否還有頭位變動誘發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作，并再次進(jìn)行Dix-Hallpike檢查。眩暈癥狀和位置性眼震都消失的患者定為治療有效。對報(bào)告有位置性眩暈或檢查有位置性眼震，抑或兩者兼有的患者再次治療，至癥狀或眼震消失為止。對再次治療的患者在一周后復(fù)診，內(nèi)容同第一次復(fù)診。對三次治療后仍有眼震或眩暈癥狀的患者定為治療失敗。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用spss軟件包進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1 療效評估標(biāo)準(zhǔn)(貴陽，2006)[1]： ① 痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失。② 有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失。③ 無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BP PV。療效評價(jià)時(shí)間：短期：1周;長期：3個(gè)月。
2.2 50例后半規(guī)管BPPV采用Epley法復(fù)位，治愈有效率在治療后1周、
2周、3周、3月治療結(jié)果詳見表1。所有病例隨訪3～12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。治療后均無不良反應(yīng)。2例在Ep l ey法復(fù)位后出現(xiàn)水平向地性眼震，考慮耳石進(jìn)人同側(cè)水平半規(guī)管，予barbecue翻滾治療，獲痊愈。
表1 治療效果
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3 討論
眩暈是最常見的臨床綜合征之一，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)65歲以上的發(fā)病率，女性57%，男性 39%[2]。據(jù)各方報(bào)道，前庭周圍性眩暈約占73%-87%，最常見的包括良性陣發(fā)性位置性眩暈(BP P V)、梅尼埃和前庭神經(jīng)炎，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病率居所有眩暈之首，約占全部眩暈的1/3。前庭中樞性眩暈約占7%-10%，非前庭性眩暈約占 5%-15%[3]。
良性陣發(fā)性位置性眩暈(BP P V)是頭部運(yùn)動到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。1921年Barany首先描述這一疾病。Froehling等[4]報(bào)道BPPV的年發(fā)病率為64/100000，男性與女性的性別比為1：2，發(fā)病高峰期在40-50歲。 病因分為特發(fā)性(約占50% ～70%)和繼發(fā)性(約占30%～50%)[5]。特發(fā)性多發(fā)于老年女性，由于老年退行性變，耳石自囊斑上脫落。繼發(fā)性包括頭部外傷、前庭神經(jīng)元炎、內(nèi)耳循環(huán)障礙、梅尼埃病、偏頭痛、內(nèi)耳手術(shù)等，這些原因均可使耳石自囊斑上脫落，沉積在半規(guī)管或壺腹嵴。沉積物除耳石外,還可能有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、迷路微型骨折出血后發(fā)展為碎屑聚集于半規(guī)管中,產(chǎn)生與耳石相同的作用。關(guān)于BP PV發(fā)病機(jī)制不很清楚，主要存在2種學(xué)說，壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說和半規(guī)管結(jié)石學(xué)說。近10余年來對BPPV 患者的耳部手術(shù)或尸檢發(fā)現(xiàn)壺腹嵴頂、半規(guī)管中出現(xiàn)碳酸鈣鹽晶體，證實(shí)了上述結(jié)石學(xué)說。[5]其中三個(gè)半規(guī)管B P PV中的后半規(guī)管最易發(fā)，然后是水平半規(guī)管，最后是上半規(guī)管，這是與三個(gè)半規(guī)管的解剖位置相關(guān)的。
耳石復(fù)位治療的機(jī)制是通過頭位的變化，使半規(guī)管中漂浮的耳石經(jīng)過總腳進(jìn)入橢圓囊，不再影響半規(guī)管的動力作用，或先使粘附的耳石從壺腹嵴頂帽脫落，最后經(jīng)管開口回到橢圓囊而治愈。后半規(guī)管BPPV主要采取Epley和Semont耳石復(fù)位法。本組病例選擇最常見的后半規(guī)管BPPV，采用Epley耳石復(fù)位法，治愈有效率在治療后近、遠(yuǎn)期療效分別為94%和96%，手法復(fù)位治愈有效率高。療效欠佳的可能因素有：嵴頂結(jié)石癥或手法復(fù)位動作不規(guī)范。嵴頂結(jié)石癥由于耳石粘附著于半規(guī)管的壺腹嵴頂，不容易進(jìn)入半規(guī)管中，因此通過手法復(fù)位耳石也不易回到橢圓囊中。本組1例Ep l ey法治療失敗的病例，采用Semont法，療效仍然欠佳，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。Semont法要求快速的頸部運(yùn)動，動作較劇烈，不適合肥胖、頸椎病及老年等患者。Epley法相對動作緩慢、輕柔、患者易配合，適合上述較特殊患者，故筆者認(rèn)為手法復(fù)位可以先選用Epley法，療效不佳，再選擇 Semont法，這樣可以給患者更多的頭位變化機(jī)會，將耳石碎塊逐出病變部位的機(jī)會也更多。對于嵴頂結(jié)石癥，還可以采用乳突振蕩療法。對于合并頸部病理改變的患者推薦前庭康復(fù)訓(xùn)練。盡管B P P V有自愈的可能，但手法復(fù)位的簡單有效，不需要任何儀器，安全性好，可以明顯縮短病程，目前為BPPV的主要治療方法。
【參考文獻(xiàn)】
[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜忠編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷儂據(jù)和療效評估(2006年，貴陽).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(3)：163—164.
[2]劉暉. 眩暈的臨床診斷.中華老年心老血管病雜志，2006，9：647-648.
[3]單希征. 眩暈與平衡障礙及其研究進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué),2007，22: 86-88.
[4]Froehling DA，Bowen JM, MohrDN，et al.The eanalith repositioning procedure for thetreatment of benign paroxysmal positional vertigo：a randomized controlled trial[J].Mayo ClinProc，2000，75(7)：695-700.
[5]嚴(yán)金柱，葉華，季曉林，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈的耳石復(fù)位治療.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2006,19:140.
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