“我國是鼻咽癌的高發(fā)區(qū)，我們應該最有發(fā)言權。但幾十年來，我們卻沒有制定出一個能讓國際上使用的臨床分期來，這確實是不應該的。”——盧泰祥教授
鼻咽癌，雖然在世界的發(fā)病率不高，但在我國，它卻一直以“廣東癌”之稱而廣為人知。建國后幾十年來，我國對鼻咽癌的研究進展如何?它的診治手段有個怎樣的發(fā)展歷程?人們對它的認識如何?還存在哪些難題需要我們去解決?帶著這些問題，筆者采訪了中山大學附屬腫瘤醫(yī)院鼻咽癌首席專家盧泰祥教授，通過近2個小時的采訪，筆者終于能夠將鼻咽癌診治在中國的發(fā)展歷程粗略地呈現(xiàn)在廣大網(wǎng)友面前了!
上世紀60年代，我國才開始重視鼻咽癌
全世界最早報告鼻咽癌是在1837年。在1901年全世界只報告了13例，當時被叫做“淋巴上皮癌”，由于對它認識不夠，甚至很多人將部分淋巴上皮癌誤認為淋巴肉瘤。到1911年，才有人在發(fā)表的文獻中描述了鼻咽癌出現(xiàn)的3個特征：聽力障礙，軟腭運動障礙，三叉神經(jīng)痛。當時發(fā)現(xiàn)的病例都是晚期的，幾乎沒有早期病例。
在我國，20世紀30年代才開始認識鼻咽癌。從1935到1940年期間在文獻中可見到經(jīng)過病理證實的鼻咽癌病例，當時的病例發(fā)現(xiàn)一般都是晚期。自從認識這個病以后，到1965年，全國一些大的省份城市的專家開始集中在臨床上搜集這些病例，當時全國23個省49個城市總共報告了12000例鼻咽癌。而到了70年代，我國才開始進行大規(guī)模的鼻咽癌普查。
中山大學腫瘤醫(yī)院從1964年到1982年期間，總共收治了159396例惡性腫瘤的病人，其中鼻咽癌就占了51103例，占所有惡性腫瘤的33.6%，也就是說有1/3的腫瘤病人是鼻咽癌。而中山大學腫瘤醫(yī)院最早開始的普查是在1958年，當時只對廣州市和電白縣水東鎮(zhèn)進行了普查，發(fā)現(xiàn)3600多居民中有1.2‰的鼻咽癌患者。
因此，總的來說，我國是從20世紀30～40年代才開始認識鼻咽癌，而真正引起重視是在新中國成立后，在60年代。
中山大學附屬腫瘤醫(yī)院盧泰祥教授回憶說，上世紀80年代，中山醫(yī)科醫(yī)科大學瘤防治中心的工作人員經(jīng)常利用周末下到各個工廠、單位進行腫瘤的普查，而現(xiàn)在，這種現(xiàn)象幾乎沒了，這可以說是一種遺憾。
而我國對于腫瘤的流行病學調查也很欠缺，全國做得比較好的是上海和天津，但仍資料不全，更新不及時，這都是現(xiàn)今面臨的問題。據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，廣州地區(qū)鼻咽癌的的發(fā)病率較上世紀的統(tǒng)計是有升高的，而中山和四會是廣東省鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)。
鼻咽癌檢查診斷手段：不斷在進步
現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人，一是通過癥狀，如晨起吐痰，痰中帶血;另一個是體檢時發(fā)現(xiàn)。
而在幾十年前，鼻咽癌病人往往只是通過自身癥狀表現(xiàn)而來就診的，那時候還沒有體檢的篩查以及健康普查，也沒有這么多的檢查手段。在上個世紀60年代以前，檢查鼻咽癌的器械只有間接鼻咽鏡，一般是在五官科檢查;影像學方面的診斷就是拍一個X光片，但早期很難發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，所以很多漏診。從70年代初開始，有了EB病毒血清學的檢測，那時候我國的鼻咽癌普查就可通過驗血查這個指標。而EB病毒血清學檢測發(fā)展到現(xiàn)在，還有EB病毒殼抗原、EB病毒早期抗原、EB病毒殼抗原的A抗體、G抗體，以及EB病毒DNA的拷貝數(shù)等等，現(xiàn)在是多指標的綜合檢測。
影像診斷也進了一個大臺階：以前僅僅是拍一個X光片，早期是很難發(fā)現(xiàn)鼻咽癌的。
后來在上個世紀70年代末，開始有了CT;到80年代又有了核磁共振成像(MRI)，它對于早期診斷鼻咽癌比CT的優(yōu)越性還高。“我見過一個病人的MRI片子，僅僅只能看到一點點粘膜的粗糙，然后就懷疑是鼻咽癌，進一步化驗EB病毒，也是陽性，再取活檢后發(fā)現(xiàn)果然是鼻咽癌。”盧教授回憶說。
盧教授提醒我們，要警惕鼻咽癌最具特異性的信號：晨起吸痰后吐出發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲，頸部有腫塊。一旦發(fā)現(xiàn)高度可疑的癥狀或信號，應該立刻選擇專科醫(yī)院進行檢查。另外，如果每年需要進行一次腫瘤篩查體檢的朋友，也最好是選擇腫瘤醫(yī)院。
鼻咽癌的臨床分期：從未停止前進的步伐
在國際上，鼻咽癌最早的臨床TNM分期方法由國際抗癌聯(lián)盟(UICC)于1962年推出。我國的鼻咽癌TNM分期先后經(jīng)歷了1959年天津分期、1965年上海分期、1979年長沙分期、1992年福州分期和2008年廣州分期。不同時期的分期，診斷手段不一樣，隨著臨床技術的進步，分期的標準也在不斷改進，其中CT、MRI和PET等影像學檢查在鼻咽癌分期中扮演著非常重要的角色。
盧教授舉例說，以前的’92分期對頸部淋巴結腫塊的診斷是根據(jù)臨床醫(yī)生摸的，分為“上頸部”和“下頸部”兩個分區(qū)，自從MRI在臨床應用后，它能夠檢查到鼻咽癌頸部淋巴結的6個分區(qū)，而且，對每個區(qū)淋巴結的大小、病變程度、壞死情況、有無包膜侵犯、有無血管侵犯等都看得很清楚。由此可見，鼻咽癌的分期不能再使用’92分期了，需要改進，于是2008分期應運而生。
另外，盧泰祥教授透露，全國的鼻咽癌專家正在利用2008分期開展一個全國多中心的前瞻性臨床研究，即在全國各地收集病例，按此分期進行診斷，治療后觀察預后，再做評價，希望能夠制定出一個我國有代表性的鼻咽癌分期。
“我國是鼻咽癌的高發(fā)區(qū)，我們有發(fā)言權。我們最終的目標是，希望能夠拿出一個可靠的診斷標準，呈現(xiàn)在國際抗癌聯(lián)盟面前，讓它成為一個國際標準，讓全世界都采用我們的分期。”盧教授說，“但是，現(xiàn)在所要做的工作還很多，任務還很艱巨。”
在2008年底，在中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會、中國抗癌協(xié)會放射腫瘤專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會鼻咽癌專業(yè)委員會的領導下，我國成立了“鼻咽癌臨床分期工作委員會”，一改過去對于鼻咽癌臨床分期“想起來就改”的局面，這個學術機構將不定期地、按照需要、在現(xiàn)有分期的基礎上進行修訂。以前，沒有一個機構去管這個臨床分期的問題，十幾年甚至幾十年都沒人去修訂它，現(xiàn)在有了鼻咽癌臨床分期工作委員會，鼻咽癌臨床分期不僅有了一個權威的機構來管理，還可以使得這個工作得到延續(xù)。
“鼻咽癌的發(fā)病大部分集中在中國，而我們卻沒有制定出一個有特色的臨床分期來，這確實是不應該的。然而，要想跟國際接軌，要想得到國際的認可，我們還有很多很多的工作要做。”盧教授反復強調著這句話。
鼻咽癌治療效果：一步一個臺階
據(jù)盧泰祥教授介紹，在中山大學附屬腫瘤醫(yī)院進行放射治療的腫瘤病人中，有一半是鼻咽癌病人，這并非說明鼻咽癌的發(fā)病率高，而是說明鼻咽癌首選的治療方式是放射治療。1、 放射治療技術及設備在進步
(1)在上個世紀四五十年代，因為治療儀器落后，用的深部X線治療機，其實就是一個X光機，不但組織穿透淺而且皮膚損傷大，據(jù)當時的文獻報道，鼻咽癌5年生存率只有15%-28%。
(2)到了五六十年代，鈷60治療機開始使用。它的穿透力強，可治療相當深度的腫瘤;表皮劑量相對較小，能保護皮膚;它的旁向散射小，能保護周邊外的正常組織。當時鼻咽癌5年生存率達到45%-50%。用鈷60治療機時，放射治療是分段的，常常先照4個星期，然后再休息一個月，休息完了再照3個星期;所以，即使到了現(xiàn)在，還有不少病人往往會問：“醫(yī)生，我還要照幾個療程?”，其實現(xiàn)在放射治療只需要一個療程。
(3)隨即又產(chǎn)生了直線加速器，我國于70年代引進了第一臺直線加速器。它能產(chǎn)生能量范圍較寬的X線，能產(chǎn)生多種能量的高能電子束，X線的放射劑量高，射野面積大，射線均整度好，放射源焦點小，準確度高，對病人安全性好。
(4)80年代初,開始采用CT模擬技術,建立在CT定位基礎上的三維適形放療也隨之得以應用。后來又有了MRI，使腫瘤放療真正達到精確治療。上世紀90年代，據(jù)我國幾個大醫(yī)院報告，鼻咽癌5年生存率為68%-75%。
(5)20世紀末美國研制出“調強適形放射治療”技術，當時，它被國際上的放射腫瘤學家預測將引領21世紀放射腫瘤學的方向。進入21世紀，鼻咽癌的放射治療由于此項技術的應用又產(chǎn)生了一個大的飛躍。在我國，中山大學腫瘤醫(yī)院是最早引進這項技術的醫(yī)院。使用這種技術治療鼻咽癌，實現(xiàn)了對鼻咽癌高精度、高劑量、高療效的照射，而腫瘤周圍正常組織和器官受到了最佳的保護，現(xiàn)在據(jù)報道，“調強適形放射治療”技術使得鼻咽癌的5年生存率提高到了86.4%。
2、影像診斷的進步：
上世紀60年代以前，鼻咽癌的輔助診斷只有照X光片;70年代出現(xiàn)了CT，它提高了腫瘤診斷的準確率，也為腫瘤的放射治療提供了更詳細精確的定位;后來又出現(xiàn)了更為準確的MRI，利用MRI來判斷腫瘤更為準確，漏診也相應得到減少，這在一定程度上也有助于鼻咽癌治療效果和生存率的提高。
3、診療規(guī)范的不斷進步：
以前，由于技術的限制，鼻咽癌的診療沒有一個嚴格的規(guī)范。而現(xiàn)在，可以通過不同分期的鼻咽癌靶區(qū)的確定，選擇不同的射野和技術(常規(guī)放療、適形放療、調強放療)及綜合化療，制定初治鼻咽癌及復發(fā)鼻咽癌優(yōu)化治療方案，進而總結出鼻咽癌放療規(guī)范。
總的來說，建國60年來，我國鼻咽癌診療有兩次大的飛躍，一是上世紀90年代鼻咽癌總的生存率從45%提高到接近70%;二是“調強適形放射治療”技術使用后所帶來的飛躍。
盧教授說，他相信在現(xiàn)在這種技術下，鼻咽癌病人只要過了5年，要再生存10年、20年甚至更長的時間，都有可能實現(xiàn)。
控制復發(fā)和遠處轉移：有喜，有憂，有期盼
一直以來，影響鼻咽癌預后的兩大重要因素，就是復發(fā)和遠處轉移。以前，鼻咽癌治療局控率為60%～70%，現(xiàn)在用調強適形放射治療局控率達到90%以上，使得鼻咽癌的復發(fā)率下降了很多。而控制遠處轉移的手段主要是靠藥物的進步，包括化療方案以及給藥方式的進步。在上個世紀有人比較過，鼻咽癌病人經(jīng)放射治療后，用了化療和沒用化療的病人他們遠處轉移控制情況并沒多大區(qū)別。到現(xiàn)在，鼻咽癌遠處轉移控制情況相比以前有一定的進步，但這種進步遠遠小于5年生存率的進步。
“如何更好地控制鼻咽癌的遠處轉移，這是鼻咽癌研究者們目前肩負的一個重要任務。” 盧教授說，降低鼻咽癌的遠處轉移，這既是他的一個“心病”，也正是他研究的重點。
同時，盧教授透露，他近期正準備和亞太地區(qū)的腫瘤專家合作，一起探討鼻咽癌的一個放化療方案，看能不能進一步提高局控率和降低遠處轉移。而且，他近期正進行一個分子靶向藥物研究，據(jù)目前的試驗觀察，該分子靶向藥物治療鼻咽癌效果很好，后期的研究則期望它能夠在控制鼻咽癌遠處轉移方面也帶來一定的突破。
遺憾：人們對鼻咽癌的認知，仍停留不前
以前人們對鼻咽癌的認識程度不夠，現(xiàn)在相對來說有所提高，但總的來說，還是不夠。為什么呢?一個數(shù)字就可以表明：現(xiàn)在來醫(yī)院看病的鼻咽癌病人有70%都是中晚期的。所以說，人們對鼻咽癌的認知程度還是很低。雖然現(xiàn)在對鼻咽癌的研究、診斷、治療都有進步，但在我國，醫(yī)生是呆在醫(yī)院里等待病人來求醫(yī)的，所以這就只能靠病人通過自覺癥狀來就診，或者通過普查工作來發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者，如果能做好普查工作，這對鼻咽癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有著非常重大的意義;假如沒有篩查工作，這些病人往往等到出現(xiàn)了癥狀才來就診，這個時候往往就已經(jīng)是中晚期了，治療效果就會差很多!
盧泰祥教授不止一次地向筆者發(fā)出感慨說，他從事鼻咽癌的研究和臨床幾十年，感到最欣慰的是鼻咽癌的影像學診斷在不斷進步，放療設備技術在不斷進步，診療不斷規(guī)范;而令他感到悲哀的是，鼻咽癌早期診治的病人依舊太少，30年前來醫(yī)院就診的Ⅰ期鼻咽癌病人只有5%，而30年后的今天，仍然只有5%。
采訪后記：
盧泰祥教授自從業(yè)以來，從未停止過鼻咽癌的研究及臨床工作，他在國內外發(fā)表過100多篇學術文章，全都是與鼻咽癌有關的。盧教授在我國鼻咽癌的放射治療、頭頸腫瘤的適形調強放射治療及放射性損傷的診治等方面有著突出貢獻。
盧教授回憶起2000年他和鄧小武主任去美國引進適形調強放療技術的事情，他戲稱當時的學習為“偷技術”，回來之后，馬上買機器投入臨床使用，2001年1月份開始做第一個病例，當時在全國是首次，他們也是在摸索中不斷提高，之后這項技術在全國的一些大醫(yī)院陸續(xù)得到推廣，現(xiàn)在已經(jīng)成為非常成熟的一項技術。
盧教授說他最大的期望是能夠在鼻咽癌的早期診斷和控制遠處轉移這兩方面得到突破。而他目前也正承擔著衛(wèi)生部“鼻咽癌早診早治示范基地”研究項目，希望能夠制定出鼻咽癌早診早治的篩查方案，希望能夠藉此提高鼻咽癌早期診治的比率。
雖然我國對鼻咽癌的重視及研究起步較晚，但這些年來卻取得了非常大的進步。這不得不感謝我們的這些專家，他們在利用自己畢生的精力，孜孜不倦地學習、實踐、摸索、思考、前進……從而使得鼻咽癌的治療上了一個又一個臺階。感謝盧教授為我國鼻咽癌事業(yè)所做的所有努力，也希望他的愿望最終能夠實現(xiàn)：提高鼻咽癌的早診率、控制遠處轉移!
本文指導專家：盧泰祥，男，教授，主任醫(yī)師、博士生導師 、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院鼻咽癌首席專家。現(xiàn)任中國抗癌協(xié)會腫瘤放射治療專業(yè)委員會主任委員，主要從事頭頸腫瘤放射治療的臨床和科學研究，擅長鼻咽癌和頭頸腫瘤的適形調強放射治療。