作者：康艷秋 作者單位：黑龍江省亞布力林區(qū)人民醫(yī)院,150631
【關(guān)鍵詞】 真菌性角膜炎,診斷,分析
真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變。多發(fā)生于溫?zé)岢睗竦臍夂颦h(huán)境，常見于植物性角膜創(chuàng)傷后，如樹枝或農(nóng)作物擦傷;也可發(fā)生于其他角膜上皮缺損后，如角膜接觸鏡及眼部手術(shù)后，也可發(fā)生于局部或全身免疫功能失調(diào)狀態(tài)下，如全身或局部長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。真菌性角膜潰瘍是一種致盲率極高，在我國(guó)，南方多于北方，多見于青壯年、老年及農(nóng)民。近年來由于免疫制劑、激素、抗生素等藥物的不合理應(yīng)用以及診斷技術(shù)的提高,真菌性角膜炎發(fā)病率的逐年增高。
1 臨床資料
1.1 一般資料 收集我院2010年所接治的臨床特征和相關(guān)病史擬診為真菌性角膜潰瘍患者69例。其中男為45例，女24例;年齡30～69歲，55例為農(nóng)村居民，其無業(yè)居民10例，工人4例;病程1年～3年。來我院就診前已經(jīng)局部或全身使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒等藥物治療者65例，占總?cè)藬?shù)的93%，其中接受抗真菌藥物治療者僅4例(1%)。本病起病及病程較緩慢，亞急性經(jīng)過，早期刺激癥狀較輕，一般抗菌約物治療尤效。角膜浸潤(rùn)灶呈白色或黃白色，致密，微降起，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍?cè)钪車心z原溶解形成的淺溝，有時(shí)可見偽足或衛(wèi)星樣浸潤(rùn)灶，病變區(qū)角膜后可有纖維素膿性滲出物。前房積膿呈黃白色，性狀黏稠。真菌穿透性強(qiáng)，易進(jìn)入前房導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)炎。
1.2 治療及方法 經(jīng)我院診斷確認(rèn)為真菌性角膜炎，確診后，立即抗真菌治療。其中抗真菌藥物全身應(yīng)用毒性較大，一般采用局部用藥，輔以口服維生素類藥物，嚴(yán)重病例應(yīng)全身應(yīng)用抗真菌藥物。必要時(shí)行病源切除及結(jié)膜瓣遮蓋或角膜移植以搶救眼球。清除壞死組織，對(duì)于角膜壞死組織，盡可能地搔刮清除掉，以利于抗真菌藥物在組織內(nèi)的滲透?？捎?%碘酊燒灼，隔日1次，一般3～5次，目的是去除病變區(qū)域的壞死組織?？拐婢幬?，目前尚無十分滿意的廣譜抗真菌藥。氟康唑是目前臨床首選藥物。0.2%氟康唑眼液點(diǎn)眼，每30分鐘1次;0.2%氟康唑0.3 ml球結(jié)膜下注射，隔日1次;氟康唑250 ml靜滴，每日1次。亦可用1%～2%碘化鉀及20%～30%磺胺醋酰鈉與上述抗真菌藥并用。
2 結(jié)果
經(jīng)過我院的治療后，患者角膜潰瘍已逐漸愈合，在住院7～14天后，55例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，患者自覺癥狀有明顯改善;另外14例得周邊潰瘍減輕，在住院20天后，遺瘍面積明顯縮小;在住院30～48天后69例患者均好轉(zhuǎn)出院。
3 討論
真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病。隨著抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，及對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高，其發(fā)病率不斷提高。常見致病菌有鐮孢屬、彎孢屬、曲霉屬和念珠菌屬。前三種是絲狀真菌，多見于農(nóng)民及戶外工作者，工作環(huán)境多潮濕，常見誘因是外傷，長(zhǎng)期使用激素/抗生素，配戴角膜接觸鏡等。念珠菌屬多繼發(fā)于眼表疾病(如干眼癥、眼瞼閉合不全、病毒性角膜炎等)或全身免疫力低下者(如糖尿病、使用免疫抑制劑等)。
開始時(shí)僅有眼部異物感或刺痛感，伴有視力模糊。有外傷史者，傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)潰瘍。但發(fā)展較緩。眼部充血常很嚴(yán)重，主要為混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物，但眼瞼紅腫及畏光、流淚等刺激癥狀較輕。由于真菌菌株不同、個(gè)體情況的差異，臨床上潰瘍形態(tài)很不一致。典型的早期潰瘍呈不規(guī)則形灰白或乳白色，表面粗糙，略高出平面。較大的潰瘍常為黃白色，呈“苔垢”或“牙膏”樣。潰瘍?cè)钪車忻庖攮h(huán)及衛(wèi)星灶。正對(duì)菌絲灶后面的角膜內(nèi)皮，常有水腫粗糙及增厚，同時(shí)伴有皺褶，稱做“內(nèi)皮斑塊”。潰瘍的發(fā)展由淺層到深層，潰瘍表面壞死組織不斷融解脫落，使角膜逐漸變薄最后導(dǎo)致穿孔。根據(jù)角膜植物損傷后的感染史，結(jié)合角膜病灶的特征，可做出初步診斷。進(jìn)一步確診需實(shí)驗(yàn)室檢查。角膜刮片Gram染色和Giemsa染色，是早期診斷真菌感染的常用方法。真菌培養(yǎng)可使用血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基等。如果角膜刮片及角膜培養(yǎng)均為陰性，而臨床又高度懷疑真菌性角膜炎時(shí)，可考慮做角膜組織活檢確診。共焦顯微鏡檢查角膜感染灶，有時(shí)可直接發(fā)現(xiàn)真菌病原體(菌體或菌絲)。對(duì)藥物治療無效、角膜即將穿孔或已穿孔者，可施行穿透性角膜移植術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量切除感染的角膜組織，術(shù)后選用敏感的、毒性較低的抗真菌藥物治療，以防止感染復(fù)發(fā)。手術(shù)方式包括清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)和角膜移植術(shù)。
真菌性角膜潰瘍的預(yù)后較差，只有當(dāng)角膜病灶小，及時(shí)有效治療后可恢復(fù)一定視力，如病情嚴(yán)重可危及眼球終致失明。在日常生活中應(yīng)預(yù)防與植物接觸時(shí)的眼外傷。出現(xiàn)植物性角膜損傷時(shí)及時(shí)就醫(yī)，預(yù)防潰瘍形成等。本文方法通過對(duì)臨床上確診的真菌性角膜炎69例患者的臨床分析，采取抗真菌藥物及其他對(duì)癥治療措施,可取得滿意效果。
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