作者：陳國(guó)強(qiáng),黃雪松,張健,朱永清 作者單位：長(zhǎng)沙國(guó)防科技大學(xué)醫(yī)院,410073
【摘要】目的 探討頑固性咳嗽的病因，診斷及治療原則。方法 采集我院2008年1月至2012年10月門診及住院診治的頑固性咳嗽95例進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 頑固性咳嗽病因復(fù)雜，以咳嗽變異性哮喘(CVA)鼻后滴流綜合征(PNDS)及食管反流性咳嗽(GERC)最多。結(jié)論 對(duì)頑固性咳嗽，應(yīng)努力尋找病因，只有對(duì)因治療，才能達(dá)到治療的效果。
【關(guān)鍵詞】頑固性咳嗽,病因,臨床表現(xiàn),治療原則
咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀，但卻非呼吸系統(tǒng)所獨(dú)有。我們會(huì)經(jīng)常接診咳嗽患者，一些為呼吸道感染，經(jīng)適當(dāng)治療，患者很快痊愈。而有些卻反復(fù)長(zhǎng)期咳嗽，胸部影像學(xué)檢查又未見(jiàn)異常。在基層醫(yī)院，往往籠統(tǒng)的診斷為氣管—支氣管炎，給予抗生素及止咳治療，效果不佳?；颊咭惨蚩人远磸?fù)就診，造成身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2008年1月至2012年10月，本人收集就診病例95例，年齡在15歲至80歲。其中男61例，女34例。病程時(shí)間4-6周69例，6-8周21例，8周以上5例。
1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有咳嗽，且咳嗽的時(shí)間最短在4周以上，均無(wú)慢性肺部疾病史。伴發(fā)熱8例，體溫在37.5～38.6℃間?？人猿潭炔灰唬行閯×铱人?，有些咳嗽時(shí)輕時(shí)重。其中咳嗽伴有血絲痰4例，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽28例，以進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后咳嗽為主16例，晝夜均咳，但以夜間咳嗽為主35例，于夜間平臥時(shí)咳嗽5例。體格檢查胸部聽(tīng)診;胸部聽(tīng)診聞及有啰音15例。
1.3輔助檢查 根據(jù)患者的病史特點(diǎn)及治療情況，分別作纖維支氣管鏡檢，纖維胃鏡，鼻咽鏡，胸部X光，胸部CT，心臟B超，血清酶聯(lián)免疫檢測(cè)肺炎支原體抗體，血清N端腦納肽前體檢測(cè)，以及經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診進(jìn)行的支氣管激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查而明確診斷。
2 結(jié)果
2.1咳嗽變異性哮喘20例，鼻后滴流綜合征25例，胃—食管反流性咳嗽16例，支原體支氣管炎9例，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎6例，藥源性咳嗽8例，心功能不全性咳嗽5例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例，心因性咳嗽3例。
2.1.1咳嗽變異性哮喘 咳嗽持續(xù)發(fā)生，常在夜間或清晨出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽。常規(guī)檢查無(wú)異常，反復(fù)多次的抗生素治療無(wú)效，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，做支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。15例經(jīng)倍他米松氣霧吸入治療7天后，咳嗽癥狀緩解，繼續(xù)治療2個(gè)月，癥狀消失。5例因治療效果欠佳，加用氨茶堿治療后，癥狀消失。
2.1.2鼻后滴流綜合征 有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史，發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，有鼻后滴流和咽后壁有粘液附著感。檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著，鵝卵石樣觀。18例鼻液為膿性，倒流鼻后。作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，對(duì)第二代及第三代頭孢菌素敏感，對(duì)阿莫西林也較敏感。經(jīng)用這些敏感抗生素治療3-4周后，癥狀消失。6例有鼻塞、鼻癢，清鼻涕倒流鼻后和咽喉。給予呋麻液滴鼻1周，口服抗組胺藥2-3周，鼻用皮質(zhì)激素2個(gè)月，癥狀消失。1例鼻液粘稠，在治療中加用黏液裂解劑鹽酸氨溴索口服。
2.1.3胃—食管反流性咳嗽 進(jìn)食后咳嗽，伴反酸、胸骨后燒灼感。纖維胃鏡檢查食管粘膜損害。但也有僅咳嗽，作纖維胃鏡、支氣管纖維鏡、胸片及胸部CT以及支氣管激發(fā)試驗(yàn)皆陰性，后經(jīng)診斷性抗反流治療有效也可作出診斷。治療上(1)囑其少食甜食、辛辣及酸性食物。睡覺(jué)時(shí)抬高床頭30°(2)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mg 1/d 口服，或H2受體拮抗劑雷尼替丁膠囊150mg 3/d 口服(3)應(yīng)用促胃動(dòng)力藥多潘立酮10mg 3/d 口服。對(duì)檢測(cè)出幽門螺桿菌陽(yáng)性，應(yīng)用麗珠胃三聯(lián)。經(jīng)治療后，10例在2周內(nèi)癥狀消失，3例在4周后癥狀消失，3例在4周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
2.1.4支原體支氣管炎 干咳少痰，有些為咳喘，劇烈咳嗽時(shí)可伴有少許血絲痰?？人钥蔀闀円咕?，但以夜間為甚，血清酶聯(lián)免疫吸附檢查支原體抗體比值增高。9例皆用阿齊霉素靜滴4天后改口服阿齊霉素片治療，5-7天后癥狀消失。
2.1.5嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴有少量粘痰。X胸片正常，肺通氣、彌散功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性。
經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例大于0.030。6例全部采用激素治療：4例用布地奈德干粉劑200-400ug吸入，2/d，持續(xù)時(shí)間3周;2例口服潑尼松10mg，3/d0，持續(xù)2周。經(jīng)治療后，癥狀消失。
2.1.6支氣管內(nèi)膜結(jié)核 咳嗽，痰中帶血，可有低熱，消瘦，也有些僅有咳嗽。胸片檢查正常，抗感染治療無(wú)效。纖維支氣管鏡檢查支氣管粘膜充血水腫或肉芽腫，活檢抗酸桿菌檢查陽(yáng)性 [1]。3例皆口服異煙肼+利福噴丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)療法，服藥3個(gè)月后，咳嗽癥狀消失。繼續(xù)服藥8個(gè)月，纖維支氣管鏡復(fù)查，病變部位支氣管恢復(fù)正常，活檢抗酸桿菌陰性。
2.1.7藥源性咳嗽 患者在服用巰甲丙脯酸及呋喃妥因藥后出現(xiàn)咳嗽，止咳治療無(wú)效，停藥后咳嗽癥狀消失。后再次服用這些藥物后又出現(xiàn)難以控制的咳嗽，停藥后癥狀消失而明確診斷。8例患者皆有2次以上服用這些藥物后出現(xiàn)咳嗽史。其中服巰甲丙脯酸6例，服呋喃妥因類藥2例。皆于停藥后2周內(nèi)，咳嗽癥狀自行消失。
2.1.8心因性咳嗽 為日間干咳，夜間休息時(shí)咳嗽消失，注意力分散時(shí)咳嗽癥狀可減輕或者消失，可伴有焦慮癥狀或抽動(dòng)，經(jīng)行為干預(yù)和心理治療后咳嗽改善，排除抽動(dòng)性疾病可診斷。 2例為高三年級(jí)學(xué)生因畏懼高考引起，1例因后媽虐待，感親情缺失引起，經(jīng)心理疏導(dǎo)及暗示治療后癥狀消失。
2.1.9心功能不全性咳嗽 咳嗽伴有胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯。發(fā)作與體位有關(guān)，臥位時(shí)癥狀加重，坐位時(shí)癥狀減輕。一般在夜間發(fā)作，心臟B超可顯示心臟增大，心射血分?jǐn)?shù)減低，血清N端腦鈉肽前體值增高。5例患者皆有冠心病史，經(jīng)抬高體位，強(qiáng)心，利尿，改善心肌供血后咳嗽癥狀消失。
討論
咳嗽是患者就診的常見(jiàn)主訴癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)在呼吸?？崎T診中，約80%以上就診者均有咳嗽癥狀?？人詴r(shí)間長(zhǎng)短不一，有些患者反復(fù)咳嗽，持續(xù)時(shí)間在4-8周以上，稱之為頑固性咳嗽。引起咳嗽的病因很多，如慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺纖維化等，此類患者根據(jù)病史和胸部影像學(xué)等輔助檢查容易作出診斷。而有些病人，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀，胸部X片或CT等檢查正常，反復(fù)使用抗菌藥物或抗病毒治療無(wú)效，成為病因不明的頑固性咳嗽。我們知道，咳嗽感受器不僅存在于氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位，食管、副鼻竇、咽喉、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系統(tǒng)或部位的病變均可引起咳嗽癥狀。面對(duì)咳嗽患者，如忽略這些部位的病變，就容易使原發(fā)病灶在這些部位的患者發(fā)展成為頑固性咳嗽。國(guó)外的多數(shù)研究提示，CVA、PNDS及胃—食管反流是頑固性咳嗽的主要病因[2].我們收集的這95例頑固性咳嗽病例中，CVA、PNDS及胃—食管反流性咳嗽共61例，也提示這三種疾病可能是頑固性咳嗽的常見(jiàn)病因。隨著環(huán)境的污染，CVA患病率有上升，誤診也增多。做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)或行肺功能最大呼氣流量日夜變異率測(cè)定是診斷咳嗽變異性哮喘的主要檢查方法[3]。對(duì)于頑固性咳嗽，因?yàn)椴∫蜉^為復(fù)雜，容易誤診漏診。對(duì)于這一類就診的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)其咳嗽的誘因，特點(diǎn)及伴隨癥狀。因?yàn)槲覀兺ㄟ^(guò)病史能粗略判斷出何種病因引起咳嗽的可能性大，從而為進(jìn)行有針對(duì)性的檢查或診斷性治療提供依據(jù)。同樣為咳嗽，但不同的病因引起的咳嗽，其表現(xiàn)形式也不盡相同。有些疾病引起的咳嗽一般只在白天發(fā)生，如鼻后滴流綜合征，就以白天咳嗽為主，入睡后則較少咳嗽。胃—食管反流性咳嗽也只在日間進(jìn)餐或餐后出現(xiàn)咳嗽，且伴有反酸、噯氣。心因性咳嗽只在白天，夜間無(wú)咳嗽。有些疾病引起的咳嗽則多在夜間出現(xiàn)，如慢性心功能不全，患者多在夜間平臥時(shí)咳嗽。有些咳嗽有較明顯的誘因，如咳嗽變異性哮喘，嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎就常在遇油煙、異味或冷空氣時(shí)誘發(fā)咳嗽。通過(guò)詢問(wèn)病史和檢查仍不能明確疾病診斷或受條件限制，不能作相關(guān)檢查，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，根據(jù)治療效果確定咳嗽病因。對(duì)一些反復(fù)咳嗽，伴有發(fā)熱，胸部影像學(xué)檢查正常，經(jīng)常規(guī)治療或經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)行纖支鏡檢查，以免延誤對(duì)某些疾病如支氣管內(nèi)膜結(jié)核等的診斷和治療。據(jù)莊俊合等[4]報(bào)道3375例纖維支氣管鏡檢查中，診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核105例，陽(yáng)性率為 3.1%，說(shuō)明支氣管結(jié)核是呼吸系統(tǒng)中較為常見(jiàn)的疾病。
對(duì)于頑固性咳嗽，切忌因胸部影像學(xué)檢查正常，就想當(dāng)然的歸咎于氣管—支氣管炎，而一味使用抗生素治療，在治療不佳的情況下，認(rèn)為用量不夠或強(qiáng)度不夠，反復(fù)長(zhǎng)期使用高檔抗生素治療，結(jié)果加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了抗生素的濫用。特別是痰培養(yǎng)見(jiàn)到有草綠色鏈球菌、奈瑟菌生長(zhǎng)就使用抗生素治療，殊不知它們是口腔的正常菌群[5]。所以對(duì)頑固性咳嗽患者，一定要仔細(xì)尋找病因，只有對(duì)因治療，才能解除患者的痛苦，達(dá)到治療的目的。
【參考文獻(xiàn)】
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