鼻淚管阻塞是眼科臨床常見疾病,到目前為止,仍沒有一種手術(shù)方法在治療鼻淚管阻塞方面有明顯優(yōu)勢(shì),比較普及的方法仍是鼻淚管支架置人[1-2]。本科自2009年1月至2010年1月期間治療120例鼻淚管阻塞患者,隨機(jī)植人兩種鼻淚管支架進(jìn)行臨床治療效果比較,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 鼻淚管阻塞患者120例(120只眼)。A組患者60例,其中男21例,女39例,年齡23~59歲,平均(40±3.6)歲。B組患者60例,其中男⒛例,女36例,年齡21~64歲,平均(42±2.3)歲。病程3個(gè)月至20年,平均(5±0.3)年。雙眼患病患者均選擇右眼為樣本,患者手術(shù)前通過沖洗淚道探查,明確診斷為鼻淚管阻塞,必要時(shí)行淚道造影排除淚道狹小病例。每例患者行鼻內(nèi)窺鏡檢查下鼻道情況,排除下鼻道嚴(yán)重狹窄、既往手術(shù)骨性損傷下鼻道患者,排除外傷性鼻淚管阻塞患者。
1.2 材料 A組患者植人廣州市博視醫(yī)療保健研究所生產(chǎn)的硅膠質(zhì)球頭鼻淚管。B組患者植人山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的硅膠質(zhì)T型鼻淚管支架。手術(shù)器械包括:鼻道內(nèi)窺鏡(02.7mm,30°)及冷光源,淚道探針,7號(hào)鈍頭腰麻針,釣魚導(dǎo)絲若干,取線鉤等。
1.3 手術(shù)方法 術(shù)前用1%丁卡因及麻黃堿浸潤(rùn)下鼻道,收縮麻醉下鼻道黏膜。常規(guī)消毒眼周圍皮膚,1%利多卡因麻醉上淚小管周圍皮膚;并由淚阜處進(jìn)針麻醉淚阜周圍及鼻淚管周圍組織。先用鼻道內(nèi)窺鏡檢查下鼻甲、下鼻道情況,查看鼻淚管下端開口。用弧形汨道探針自上淚小點(diǎn)插人,頂?shù)焦潜诤?沿骨壁下滑至淚囊底部,找到后再用針頭左右劃動(dòng),確定為最低點(diǎn)時(shí)探人下鼻道,再用鼻內(nèi)窺鏡檢查,同時(shí)用吸引管吸除出血,明確探通在鼻淚管下端開口內(nèi)而不是在鼻黏膜下或骨質(zhì)內(nèi)。拔出探針后改用弧形鈍頭針順淚道探至下鼻道;取膠絲順7號(hào)針管穿人下鼻道內(nèi)不少于125px,用環(huán)狀鉤伸至下鼻道套住針管順針管末端引出膠絲(可在鼻內(nèi)窺鏡指引下操作)拔出7號(hào)針管[3-4]。(1)A組患者取球頭管一支,于尾線結(jié)處剪段除去末尾線圈,于已有絲圈的垂直方位加穿0/5美容線一條,下鼻道內(nèi)膠絲系上球頭管頭部?jī)蓷l線,自鼻淚管下口向淚囊內(nèi)牽引,球頭管頭部突破鼻淚管下口及上口后進(jìn)人淚囊,引線不能拉動(dòng)時(shí),食指觸壓淚囊確定硅質(zhì)球頭部到位,測(cè)外露線長(zhǎng)大于225px時(shí),沖洗確定淚道已通,用鼻內(nèi)窺鏡查看下鼻道內(nèi)硅管位置,剪斷線圈,拆除雙引線即完成手術(shù)。(2)B組患者取T型鼻淚管支架一個(gè),將頭部絲線剪除,改用0/3尼龍絲,并于管體上端加縫0/3尼龍絲一條,下鼻道內(nèi)膠絲系上T型管前端兩條線,自鼻淚管下口向淚囊內(nèi)牽引,當(dāng)上位線牽引不能時(shí),可見T型管末端外露于鼻孔外3~4mm,此時(shí)牽拉下線可見T型管末端完全退至鼻孔內(nèi),患者感覺淚囊處脹痛明顯,用手感覺淚囊內(nèi)飽滿,再將T型管末端輕輕牽引到鼻孔外2mm,沖洗可見通暢,于鼻孔內(nèi)下鼻道口剪斷T型管末端,用鼻內(nèi)窺鏡檢查下鼻道情況,并將末端推入下鼻道內(nèi),此時(shí),T型管頭部三角形結(jié)構(gòu)張開于淚囊內(nèi),卡位于鼻淚管上開口;完成手術(shù)。
1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第2天由上淚小管進(jìn)針,必要時(shí)按壓阻塞下淚小管,加壓沖洗淚道,盡量將分泌物及積血沖洗干凈,第1個(gè)月每周復(fù)診沖洗1次,第2個(gè)月至拔管期間每2周復(fù)診沖洗1次。隨訪制度的建立,每位患者完成手術(shù)后于門診?？漆t(yī)生處建立隨訪表,記錄患者的阻塞部位、溢淚、流膿、病程、工作、生活環(huán)境、住址、電話,每次復(fù)診時(shí)記錄流淚、流膿、沖洗返流情況及不適癥狀的情況。拔管后門診隨訪2~3次至半年,1年后主要以電話形式進(jìn)行隨訪。
1.5 術(shù)后用藥 術(shù)后第1周用典必殊+加替沙星眼藥水點(diǎn)眼控制感染,呋嘛滴鼻液點(diǎn)鼻腔收縮黏膜,第2周使用妥布霉毒或氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼治療,每日4次。
1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈:溢淚、溢膿癥狀完全消失,沖洗淚道通暢無返流;好轉(zhuǎn):溢淚改善無溢膿,沖洗通暢但有阻力;無效:溢淚無改善,淚道沖洗不暢[⒌6]。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組病例治療效果比較 兩組病例治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
2.2 兩組病例并發(fā)癥比較 拔管難度A組優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
淚道阻塞是眼科的常見病、難治病,目前仍沒有一種容易普及而療效顯著的方法治療鼻淚管阻塞,現(xiàn)較有效的方法有外路淚囊鼻腔吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)、鼻淚道硅膠插管術(shù)、高頻電淚道成形術(shù)等術(shù)式[1,7]。鼻淚管支架植人是容易開展的術(shù)式,其取材方便,設(shè)備要求低;手術(shù)操作簡(jiǎn)單,術(shù)時(shí)短,沒有皮膚切開,不會(huì)產(chǎn)生瘢痕,不影響美觀;對(duì)淚道和鼻腔固有的解剖結(jié)構(gòu)無破壞,并發(fā)癥少,無須住院;患者依從性好;而硅膠管組織相容性好,無明顯老化溶解現(xiàn)象,價(jià)格低廉被廣泛使用,目前硅膠管支架通行的有球頭型管和T型管[8-9]。
臨床觀察到兩組患者在治愈率、脫管率等方面無顯著性差別。兩種鼻淚道支架同為硅膠材質(zhì),其生物相容性、材料穩(wěn)定性,對(duì)組織刺激,分泌物的滯留、沉積,管道堵塞性等方面無明顯區(qū)別。兩產(chǎn)品設(shè)計(jì)上有所不同,球型管頭部為圓管狀,T型管頭部為三角形,壁身帶小孔。在手術(shù)過程、復(fù)診沖洗、患者反應(yīng)、炎癥控制、淚溢反應(yīng)等方面略有區(qū)別。
球頭型管因頭部2.5mm外徑,管體2mm外徑,在置人時(shí)張力較大,對(duì)組織的損傷較重,在置管時(shí)可以感覺到管頭部明顯在鼻淚管下口及上口狹窄處通過時(shí)的阻力突破感。T型管的頭部為三角形的設(shè)計(jì),當(dāng)牽引時(shí)變成兩條并列的細(xì)硅膠管,管徑彈性伸展可變?yōu)?~2mm大小,進(jìn)人淚道及淚囊時(shí)并無阻力突破感,當(dāng)進(jìn)入淚囊后,三角形硅膠管張開卡位于鼻淚管上口,反向牽引管時(shí)可以感到阻力,因此在置人時(shí)對(duì)組織損傷小,術(shù)中出血、滲血情況發(fā)生相對(duì)較少。球型管的壁身是無孔設(shè)計(jì),鼻淚管的內(nèi)壁上皮順硅膠管生長(zhǎng)平滑,沈素民等觀察到鼻淚管纖維瘢痕被硅膠管擠壓擴(kuò)張,拔管后形成纖維增殖環(huán),中央形成管道[10];分泌的淚液及眼藥水可能接觸不到鼻淚管上皮。T型管壁身有微孔,設(shè)計(jì)理念是起到消炎作用,消炎眼藥水能由孔滲到管壁對(duì)黏膜起到作用[9],但臨床上并沒有觀察到T型管對(duì)炎癥有明顯的優(yōu)勢(shì)。兩種類型的管植人后炎癥的控制與淚道通暢與否有密切關(guān)系,與消炎眼藥水的使用倒關(guān)系不大,反而微孔的設(shè)計(jì)對(duì)管壁的成型不利,拔管少時(shí)于管孔可見到肉芽樣組織,個(gè)別患者T型管頭部三角孔可見肉芽樣增生組織。
拔管情況對(duì)比,球型管拔管時(shí)是由下鼻道鉤出線圈或內(nèi)窺鏡下夾取管體,用止血鉗夾住管體部,牽引球頭部通過一次阻力感消失可拔出硅膠管,3~6月及半年以上拔管難度區(qū)別不大,檢查拔管后的鼻淚管下口約40%可見到滲血。T型管拔管時(shí)由內(nèi)窺鏡引導(dǎo)夾出管體,止血鉗夾持牽引,1個(gè)半月左右拔管無明顯阻力,拔管容易,鼻淚管下口約30%可見到滲血,當(dāng)超過3個(gè)月拔管將有明顯的阻力感,硅膠管似嵌人骨質(zhì)內(nèi),持鉗用力后能拔出頭部,但可見滲血、肉芽黏附于管體。通過拔管及觀察管內(nèi)滲出物分析,T型管的組織反應(yīng)較大,超過2月較大可能出現(xiàn)淚道肉芽樣組織增生,可能與其非完整圓管形設(shè)計(jì)有關(guān)。
作者早于2O01年開展硅膠管淚道植入術(shù),將引線導(dǎo)線改為膠絲[3-4],簡(jiǎn)化了手術(shù),在原來的手術(shù)中硅膠管脫管是困擾問題之一,在不斷的臨床觀察中,發(fā)現(xiàn)部分病例鼻淚管上口處增生成厚壁的纖維膜,當(dāng)用單線圈引管時(shí),硅膠管球頭部須從一條裂隙中通過,于是球頭部將纖維膜頂至淚總管處,無論怎么用力牽拉也突破不了,放松引線,纖維膜彈性回落球頭部又退回鼻淚管內(nèi),沖洗時(shí)阻力感強(qiáng),證明管口被纖維組織遮蓋;后來我們于球頭管加強(qiáng)線圈,形成“十”字交叉引線,能一次到位,基本克服了脫管問題。T型管原有線為絲線,牽引過程中阻力大,對(duì)上皮組織損傷明顯,術(shù)后淚總管狹窄、阻塞等并發(fā)癥多,我們將絲線剪除,改用膠絲,克服了以上問題。早期單線圈引管,鼻淚管阻塞明顯時(shí),T型管頭部拉成細(xì)線,三角形頭部不能完整進(jìn)人淚囊,術(shù)后易脫管。后來于頸部加縫線圈,能將整個(gè)三角形頭部送入淚囊內(nèi)。植管到位是克服脫管問題的關(guān)鍵[8,11]。
早期因沒有鼻內(nèi)窺鏡輔助手術(shù),對(duì)于下鼻道開口等情況較盲目,后來在內(nèi)窺鏡的輔助下觀察到大部分患者的下鼻道開口是閉合的[l2-13]。僅留一凹陷或僅見平滑黏膜面,我們行探通時(shí),探針常偏離黏膜開口略1mm左右,甚至是插于內(nèi)外側(cè)壁的黏膜下而見不到探針,這并不一定造成了假道,大部分是因?yàn)楸菧I管的生理彎曲造成的,我們采取用探針由下端開口處向上頂進(jìn)部分、調(diào)整上位探針的方向,能準(zhǔn)確探通淚道。在內(nèi)窺鏡的輔助下,我們?nèi)∫€拔管變得一目了然,早期取線時(shí)常將下鼻道勾出血,經(jīng)觀察了解了下鼻道頂部是相對(duì)寬敞的,鼻淚管開口下方有許多空間,取線時(shí)鉤可由鼻前庭直接進(jìn)人下鼻道上部,碰到鐵質(zhì)引線管后勾線即可,早期病例觀察到患者鼻內(nèi)異物感,分泌物淤積等不適,用內(nèi)窺鏡檢查,植管到位后,球型管的線圈及10mm管體留置下鼻道內(nèi),T型管有近15mm管體在下鼻道內(nèi),我們現(xiàn)將球型管的線圈部剪除,T型管的管體在下鼻道內(nèi)僅留8mm左右,患者的不適癥狀得到改善。
拔管后再阻塞經(jīng)常困擾許多臨床醫(yī)生,分析其原因是患者自身的衛(wèi)生條件、淚道為骨性狹窄或嚴(yán)重瘢痕阻塞,硅膠管植人時(shí)尚能形成通道,拔管后通道狹小,組織損傷后水腫粘連,分泌物逐漸沉積而發(fā)生阻塞[n],兩種硅膠管拔管時(shí)都面臨著組織再損傷的可能,其頭部相對(duì)較大,通過下端2mm通道時(shí)必然對(duì)鼻淚管上口及下口相對(duì)狹窄處的上皮挫傷引起水腫。我們拔管后的處理是連續(xù)淚道內(nèi)注射典必殊眼膏5天[1閘,對(duì)挫傷的淚道上皮起消炎、止血、消水腫作用,并對(duì)管道起一定的支撐作用,針對(duì)再阻塞問題有作者肖滿意,陳曉凱等提出鼻淚管支架永久性置人而無明顯不適[16-17]。但我們觀察到一例植管15年病例,拔出硅膠管后見硅膠管退化變脆,管道內(nèi)硬質(zhì)沉積物阻塞,而聚氨基甲酸二酯制成的支架作者未觀察到遠(yuǎn)期病例。
硅膠管治療鼻淚道阻塞的手術(shù)方式近10年得到快速普及,大部分市、縣級(jí)醫(yī)院得到開展,其優(yōu)越是顯而易見的。但同樣面臨一系列的問題:管內(nèi)徑狹窄(僅1mm),植人后分泌物堆積易形成阻塞;有一定的重量形成下墜因素;纖維組織于上開口處增生包裹,再次阻塞開口;手術(shù)過程中向上牽拉硅膠管時(shí),引線對(duì)汨小管管壁形成切割傷,導(dǎo)致術(shù)后淚小管、淚總管的狹窄或阻塞;以及拔除管后原阻塞部位并沒有真正的上皮修復(fù)而是被纖維膜狀組織包圍,纖維膜可再收縮增殖引起狹窄及阻塞。拔管后再阻塞問題明顯影響硅膠管植人手術(shù)的療效和手術(shù)方式的推廣。我們期待一種新型鼻淚管支架的出現(xiàn)能克服以上問題,組織相容性好,管徑相對(duì)較大,可以終生攜帶,且固定可靠;當(dāng)然要價(jià)格便宜、植入方式簡(jiǎn)單;同時(shí)適應(yīng)法律、倫理等要求。
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(信息來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng))