作者：劉真 作者單位：聊城市第二人民醫(yī)院眼科， 山東 臨清 252600
【摘要】 探討絲裂霉素C和肝素用于小梁切除術(shù)的臨床療效。方法：采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將青光眼患者90例(150眼)分為絲裂霉素組和肝素點(diǎn)眼組，各75眼，行標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)。絲裂霉素組在術(shù)中一次性應(yīng)用絲裂霉素C，濃度為0.2 0.4?mg/ml, 2 4?min;肝素組術(shù)后用5%肝素滴眼液點(diǎn)眼。隨訪觀察6個(gè)月。結(jié)果：兩組的完全成功率和條件成功率均高于標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)，兩組之間的成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：在小梁切除術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C，或術(shù)后應(yīng)用肝素，均能提高手術(shù)成功率，長(zhǎng)期保留功能性濾過(guò)泡。
【關(guān)鍵詞】 青光眼 絲裂霉素C 肝素 小梁切除術(shù)
AA comparison of intraoperative mitomycin C and postoperative
heparin in trabeculectomy
[ABSTRACT] Objective： To explore the effect of intraoperative mitomycin C and postoperative heparin in trabeculectomy for glaucoma. Methods: One hundred and fifty eyes of ninety patients were randomly divided into the mitomycin C group and the heparin group. Mitomycin C at 0.20.4 mg/ml was subjected to patients of the former group for 24min, and 5% heparin was used in patients of the later group. Results: During a follow up of 6 months, the success rate of the two groups was both higher than that of the standard trabeculectomy group. The difference between the two groups was not significant(P>0.05). Conclusion： Both intraoperative mitomycin C and postoperative heparin can improve the success rate and regain the functional bleb for a long time.
[KEY WORDS] Glaucoma; Mitomycin; Heparin; Trabeculectomy 小梁切除術(shù)是目前治療青光眼時(shí)最常用的手術(shù)方式, 此術(shù)式雖然不斷改良， 但有些并發(fā)癥常見(jiàn), 如術(shù)后早期低眼壓、 淺前房、 后期濾泡瘢痕化。 據(jù)統(tǒng)計(jì), 術(shù)后2年手術(shù)失敗率達(dá)15% 30%, 難治性青光眼失敗率更高[2]?？勾x藥絲裂霉素C的應(yīng)用， 大大提高了手術(shù)成功率， 并經(jīng)過(guò)不斷改善手術(shù)方式， 其并發(fā)癥和毒副作用也大大降低。 肝素在青光眼的診治中應(yīng)用尚不多見(jiàn)。我們對(duì)2組患者分別采用術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C和術(shù)后應(yīng)用肝素， 比較兩組患者的療效、 手術(shù)并發(fā)癥及毒副作用， 探討肝素的臨床應(yīng)用價(jià)值, 現(xiàn)將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2003 2006年， 參照1987年全國(guó)青光眼學(xué)組推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)， 采用隨機(jī)對(duì)照的臨床驗(yàn)證方法， 將我院90例(150眼)青光眼患者分為2組， 每組各75眼， 其中60例為同一患者左右眼對(duì)照。90例中男35例,女55例,平均64歲,包括原發(fā)性開(kāi)角型、閉角型青光眼, 術(shù)前視力:無(wú)光感 1.0。所有患者均為第一次手術(shù)，無(wú)其他眼部和全身異常。術(shù)前眼壓情況：肝素組(41.93+15.01)mmHg，絲裂霉素C組(40.69+15.02)mmHg。每位患者均詳細(xì)記錄術(shù)前、 術(shù)后的眼壓、濾泡、前房和并發(fā)癥情況，兩組患者的年齡、性別和術(shù)前眼壓、術(shù)前所用降壓藥物類別及青光眼類型等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每周隨訪一次， 以后每月復(fù)查一次， 所有患者隨訪時(shí)間均為6個(gè)月。
1.2 治療方法
1.2.1 肝素組 標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù),常規(guī)睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉,開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,作上直肌固定縫線,以穹隆部為基底做上方結(jié)膜瓣,寬約10?mm;鞏膜淺表面燒灼止血,做4?mm×5?mm長(zhǎng)方形1/2鞏膜厚度鞏瓣，前方達(dá)角膜緣前界,并進(jìn)入透明區(qū)內(nèi)1?mm;行小梁切除及虹膜周切, 鞏膜瓣間斷縫合2針,縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素1萬(wàn)U，地塞米松2.5?mg，術(shù)后氧氟沙星滴眼,4次/d。5%肝素滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，共3個(gè)月。
1.2.2 絲裂霉素C組 完成鞏膜瓣制作后，用3?mm×4?mm和6?mm×6?mm大小棉片浸含0.2 0.4?mg/ml絲裂霉素C后分別置于結(jié)膜瓣下和鞏膜瓣下2 4?min，立即用150?ml BSS液沖洗。行小梁切除及虹膜周切, 鞏膜瓣間斷縫合5針(其中2針為可拆除縫線，根據(jù)眼壓、濾過(guò)泡和前房情況在術(shù)后4?d內(nèi)予以拆除),縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素1萬(wàn)U，地塞米松2.5?mg，術(shù)后氧氟沙星滴眼,4次/d。
1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 凡術(shù)后沒(méi)用任何降眼壓藥物而眼壓控制在6 21?mmHg之間為手術(shù)成功;需局部加用抗青光眼藥物眼壓方能低于21?mmHg為條件成功;經(jīng)局部應(yīng)用最大量的抗青光眼藥物,眼壓仍高于21?mmHg為手術(shù)失敗。
1.4 術(shù)后觀察項(xiàng)目 術(shù)后觀察眼壓、前房、濾過(guò)泡。前房深淺按照Spaeth分型,淺前房分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度,Ⅰ度為輕度淺前房,Ⅱ度為裂隙狀淺前房,Ⅲ度為無(wú)前房。濾過(guò)泡按Kronfeld法分型,Ⅰ型濾過(guò)泡為微小囊狀型,Ⅱ型為彌散扁平型,Ⅲ型為缺如型,Ⅳ型為包囊型,其中Ⅰ、Ⅱ?yàn)楣δ苄詾V過(guò)泡,Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過(guò)泡。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
2.1 術(shù)前眼壓情況 肝素組(41.93±15.01)mmHg，絲裂霉素C 組(40.69±15.02)mmHg,術(shù)后眼壓情況，見(jiàn)表1,兩組術(shù)后眼壓值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表 1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的平均眼壓(P/mmHg,+s)
術(shù)后1?d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月肝素組11.8+2.311.6+3.112.8+3.112.4+1.812.5+3.0絲裂霉素C組11.3+2.611.6+1.912.1+3.012.3+2.712.2+2.8t值1.250.481.410.270.63P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
2.2 濾過(guò)泡情況 150眼隨訪6個(gè)月肝素組Ⅰ型濾過(guò)泡26眼,Ⅱ型41眼,Ⅲ型4眼;Ⅳ型者4眼;功能性濾過(guò)泡89.3%。絲裂霉素C組?Ⅰ?型濾過(guò)泡40眼,Ⅱ型29眼,Ⅲ型3眼,Ⅳ型者3眼;功能性濾過(guò)泡92%。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01,P>0.05)
2.3 術(shù)后前房情況及并發(fā)癥情況 2組病例Ⅰ度淺前房經(jīng)保守治療均在7?d內(nèi)恢復(fù)到正常前房深度，肝素組未出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度淺前房, 絲裂霉素C組出現(xiàn)1例Ⅱ度淺前房，未出現(xiàn)Ⅲ度淺前房，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組前房出血在術(shù)后1 3?d吸收，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),未見(jiàn)晶狀體及黃斑部等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。絲裂霉素C組發(fā)現(xiàn)5眼角膜上皮水腫，2日內(nèi)恢復(fù)，肝素組未出現(xiàn)角膜上皮水腫。術(shù)后前房及并發(fā)癥情況見(jiàn)表2。表 2 術(shù)后前房情況及并發(fā)癥情況
2.4 手術(shù)成功率 術(shù)后肝素組的完全成功率和條件成功率分別為89.0%(67眼)，93.3%(70眼)。對(duì)照組的完全成功率和條件成功率分別為92.0%(69眼),95.0%(71眼)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01,P>0.05)。
3 討 論
小梁切除術(shù)是當(dāng)前治療青光眼的一種較為常用的手術(shù)方法,其降眼壓機(jī)制是使房水從板層鞏膜瓣下外引流至結(jié)膜下間隙以吸收。因此,行小梁切除術(shù)有良好的濾過(guò)功能[1]。難治性青光眼,如先天性青光眼、新生血管性青光眼以及以往手術(shù)失敗的青光眼,手術(shù)成功率低，失敗的主要原因是手術(shù)區(qū)域球結(jié)膜和鞏膜成纖維細(xì)胞過(guò)度增生、纖維化、瘢痕形成，致濾過(guò)道阻塞。術(shù)后球結(jié)膜下形成有功能的濾過(guò)泡是濾過(guò)性手術(shù)成功的關(guān)鍵。尋找抗瘢痕化的方法是目前研究的一個(gè)方向。
絲裂霉素C是一種抗代謝藥物，是頭狀鏈霉菌產(chǎn)生的乙撐亞胺類抗菌素混合物中的一種成分。具有烷化作用，與DNA的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)增殖各期細(xì)胞均有殺傷作用，同時(shí)也作用于靜止期細(xì)胞。濾過(guò)泡的瘢痕化過(guò)程包括早期炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增值、結(jié)締組織形成、傷口收縮和改建。絲裂霉素C對(duì)成纖維細(xì)胞有明顯的抑制作用，因而可用來(lái)阻止手術(shù)區(qū)的血管再生，抑制青光眼濾過(guò)性手術(shù)后濾過(guò)道的纖維細(xì)胞增生和瘢痕形成，保持濾過(guò)道的通暢。
肝素是一種聚合陰離子酸性粘多糖,是一組分子量不均一的混合物分子量在3?000 30?000?D之間,平均15?000?D。作為一種傳統(tǒng)的抗凝藥物,它具有抗凝和降血脂作用，能與抗凝血酶Ⅲ可逆地結(jié)合,結(jié)構(gòu)上產(chǎn)生一定的變化,使之更易與凝血酶形成復(fù)合物,該復(fù)合物的形成可阻止纖維蛋白原變成不可溶性纖維蛋白,從而抑制纖維蛋白的形成和成纖維細(xì)胞的增殖,另外肝素的抗補(bǔ)體作用也可抑制纖維蛋白的滲出，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[3],肝素除具有傳統(tǒng)的抗凝作用外,對(duì)體外培養(yǎng)的細(xì)胞增殖有抑制作用,如對(duì)結(jié)膜成纖維細(xì)胞、人鞏膜成纖維細(xì)胞、晶體上皮細(xì)胞的增殖有抑制作用,Del等[4]認(rèn)為肝素抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用是一種直接抑制作用,而不是對(duì)細(xì)胞的毒性作用。Castllot等發(fā)現(xiàn)肝素抑制細(xì)胞從Go期至S期轉(zhuǎn)化或S早期。肝素與aFGF、bFGF、EGF等許多生長(zhǎng)因子有很強(qiáng)的親和力,一直被用作純化這些因子的工具,與這些因子結(jié)合,能降低這些因子對(duì)眼部纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖所起的促進(jìn)作用。因此，肝素可作為青光眼濾過(guò)術(shù)的輔助用藥使用,以減少術(shù)后纖維蛋白形成、細(xì)胞增殖和傷口過(guò)度愈合。 它不但有抗角膜蛋白自溶的作用[5],而且有溶解角膜緣血栓,疏通和恢復(fù)血循環(huán)具有一定效果,因?yàn)楦嗡赜姓T發(fā)前房積血的危險(xiǎn),所以應(yīng)用低濃度滴眼液避免了并發(fā)癥的發(fā)生[6]。
在本研究臨床應(yīng)用中，肝素點(diǎn)眼組與絲裂霉素C組比較，兩組之間手術(shù)成功率和功能性濾過(guò)泡差異無(wú)顯著性,肝素點(diǎn)眼組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下及前房出血。兩組病例Ⅰ度淺前房經(jīng)保守治療均在7 d內(nèi)恢復(fù)到正常前房深度，肝素組未出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度淺前房, 絲裂霉素C組出現(xiàn)1例Ⅱ度淺前房，經(jīng)保守治療，短期內(nèi)均能恢復(fù)，未出現(xiàn)Ⅲ度淺前房，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
我們認(rèn)為，在小梁切除術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C、術(shù)后應(yīng)用肝素均能提高手術(shù)成功率，高于常規(guī)抗青光眼手術(shù),但前者會(huì)產(chǎn)生角膜毒性反應(yīng)。而肝素滴眼液點(diǎn)眼具有效果穩(wěn)定、低風(fēng)險(xiǎn)、低成本、應(yīng)用廣泛的優(yōu)勢(shì),是治療青光眼的安全、經(jīng)濟(jì)、有效的新方法，但尚需更大樣本的進(jìn)一步檢驗(yàn)。
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