【摘要】 探討鼻咽喉螞蟥的臨床特點(diǎn)、診斷與外科治療。方法 回顧性分析24例鼻咽喉螞蟥患者的臨床資料。結(jié)果 24例鼻咽喉螞蟥患者中鼻咽部13例，咽喉部11例；臨床表現(xiàn)主要為異物感（24例）、出血（23例）和呼吸困難（8例）。病史詢問是重要診斷手段。術(shù)前氣管切開1例，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后無(wú)存留。結(jié)論 疑有本病時(shí)應(yīng)著重病史詢問及相關(guān)臨床檢查，呼吸困難的必要時(shí)先行氣管切開。手術(shù)取出螞蟥是本病行之有效的治療方法，其治療較滿意。
【關(guān)鍵詞】 鼻咽喉螞蟥 螞蟥 診斷 治療
Diagnosis and surgical treatment of leech in nose and throat
JIANG Yong-feng.Dahua Hospital ,Shanghai 200271,China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical characteristics，diagnosis and surgical treatment of the leech in nose and throat.Methods 24 cases of the leech in nose and throat were retrospectively analyzed．Results This group included 11 cases of location at the throat and 13 cases at epipharynx.The clinical manifestations were feeling foreign body（24/24）,bleeding （23/24）and dyspnoea（8/24）．The preoperative diagnosis was established mainly on the basis of inquiring the medical history．There was 1 case operated by tracheotomy preoperatively，no one had persistence.Conclusion Inquiring the medical history conscientiously and examinating relatively are helpful for making a diagnosis of the leech in nose and throat before operation．Surgical removal of the leech foreign body is the best choice with satisfactory treatment．
［Key words］ leech in nose and throat;leech;diagnosis；surgical treatment
螞蟥（leech，Hirudo nipponica Whitman）,學(xué)名水蛭。水蛭是一種寄生蟲，屬環(huán)節(jié)動(dòng)物，身體長(zhǎng)形稍扁，尾端有吸盤，雌雄同體。生活在池沼或水田中，以吸食人畜血液為生。2007年5～12月，在阿齊拉省中心醫(yī)院耳鼻喉科急診中診斷并處理了誤吞螞蟥患者24例，印象深刻，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者共24例，男10例，女14例；年齡7～45歲，平均30歲，以青壯年居多。就診時(shí)間最早為發(fā)病后數(shù)小時(shí)，最晚為4天。主要癥狀：異物感24例、出血23例、咽喉疼痛等，呼吸困難8例。1例無(wú)出血癥狀。查體時(shí)常見口咽部有散在分布之小出血點(diǎn)；螞蟥位于鼻腔內(nèi)3例，鼻咽部10例，下咽部3例，聲門區(qū)8例，其中有1例患者于鼻咽部發(fā)現(xiàn)2只螞蟥。
1.2 手術(shù)方法 本組病例24例中近20例在普通檢查（如間接喉鏡）下發(fā)現(xiàn)并取出異物（即螞蟥），1例因咽反射重，1例異物位置隱蔽，均改為吸入全麻后在麻醉喉鏡指導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)并取出異物；1例先行氣管切開后，再取出異物。鼻腔內(nèi)：用1%利多卡因表麻后，使水蛭活動(dòng)能力減弱，患者自主癥狀減輕，用息肉鉗取出一條收縮狀態(tài)下約3cm長(zhǎng)的水蛭。蟲體完整，頂端可見直徑約0．6 cm的完整吸盤，血止后再觀察確定雙側(cè)鼻腔及鼻咽部無(wú)水蛭存留后，給予預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療，1個(gè)月后復(fù)查，左側(cè)鼻腔無(wú)出血，鼻黏膜恢復(fù)正常。鼻咽部：間接鼻咽鏡檢查見鼻咽部有褐色團(tuán)蜷樣異物，用鼻咽部活檢鉗把其取出，取出后見異物為一小指大小完整的褐色水蛭。水蛭取出后鼻腔通暢，各鼻甲、鼻道未見異常，經(jīng)抗炎治療1～2日后好轉(zhuǎn)。下咽部：間接喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在會(huì)厭喉面有褐色異物，而且見其活動(dòng)，在手術(shù)室表麻行直達(dá)喉鏡取螞蟥術(shù)，面罩吸入幾口乙醚后患者安靜，在明視下用愛麗絲鉗順利夾出螞蟥，這時(shí)螞蟥也已被乙醚麻醉；或在麻醉喉鏡指導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)并取出異物。取出的螞蟥伸展時(shí)長(zhǎng)達(dá)12 cm，蜷縮時(shí)約2 cm×0.8 cm。聲門區(qū)：間接喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在聲門上或聲帶間有褐色異物，可見其活動(dòng)，用1%利多卡因表麻后，使水蛭活動(dòng)能力減弱和患者自主癥狀減輕，用喉咽活檢鉗取出；2例因患者咽反射自行吐出；1例因到院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)窒息，先行氣管切開后，吸入全麻后在麻醉喉鏡指導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)異物，再取出。
2 結(jié)果
所有取出的螞蟥均完整、活動(dòng)，以大中螞蟥多見，小螞蟥少見，寬約0.6 cm，長(zhǎng)約3～12 cm，位于聲門區(qū)附近的螞蟥因停留時(shí)間長(zhǎng)，吸血多，取出時(shí)碩大，長(zhǎng)約10 cm，寬約1 cm；取出后的螞蟥均用95%酒精處死。
3 討論
文獻(xiàn)報(bào)道，螞蟥為無(wú)脊椎動(dòng)物，環(huán)節(jié)動(dòng)物門，蛭綱，水蛭科，目前世界上約有400～500種。其身體小，背腹扁平而肥壯，頭部不明顯，體前端和后端各具吸盤，有吸附功能，吸盤口內(nèi)的顎上有約100顆齒，工作起來(lái)就像環(huán)形鋼鋸，能刺傷皮膚后吸血［1］。螞蟥雖不傳染疾病，也不立即使人致命，但它吸血多，使人的體力衰竭，并且叮咬處往往流血不止，容易發(fā)生感染。螞蟥吸血量大，可以吸取相當(dāng)于它體重的2～10倍血液，其身體可以膨脹至正常時(shí)的10倍，同時(shí)由于螞蟥的唾液有麻醉和抗凝作用，在其吸血時(shí)，人往往無(wú)感覺。螞蟥種類多，有生長(zhǎng)在沼澤、池塘中的水螞蟥；有生長(zhǎng)在山溪、泉水中的寄生螞蟥，其幼蟲呈白色，肉眼不易發(fā)現(xiàn)。上述病例中的多數(shù)患者（如常在野外勞作的牧羊人）可能是喝了野外含有螞蟥或其幼蟲的生水所致。診斷時(shí)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問發(fā)病前疫水接觸史、疫區(qū)居住史。本病臨床表現(xiàn)主要取決于異物的大小與部位，其常見的癥狀有異物感、出血、咽喉疼痛、呼吸困難等。
鼻腔內(nèi)、鼻咽部：由于水蛭體表光滑柔軟，小水蛭進(jìn)入人體可無(wú)任何癥狀，有鼻出血后才引起注意。水蛭受到刺激，立即收縮到后吸盤吸附處，體積縮小而不易看到。對(duì)于反復(fù)鼻出血患者應(yīng)充分收縮鼻黏膜，仔細(xì)檢查鼻咽及鼻腔頂部以免漏診。鼻腔爬入水蛭的臨床特點(diǎn)：（1）反復(fù)鼻出血；（2）發(fā)病前曾于野外淡水中游泳或用淡水洗漱；（3）陣發(fā)性鼻塞、鼻內(nèi)蟻行感；（4）異物進(jìn)入鼻咽部可有咽異物感，咽后壁血跡，間接鼻咽鏡檢查可見異物；（5）鼻鏡檢查可見鼻腔深處褐色黏膜樣波動(dòng)性反光。治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)：部分深入鼻咽部者取出前可將其驅(qū)入鼻腔，行后鼻孔填塞以防活體異物進(jìn)入呼吸、消化道，淡水生物懼怕鹽，且濃鹽水對(duì)黏膜組織無(wú)損傷，故用濃鹽水浸凡士林紗球填塞后鼻孔，浸棉片置于鼻頂，下鼻道前部置以淡水棉片，將水蛭自鼻腔深部隱藏處驅(qū)至鼻腔前下部便于取出。亦有報(bào)道稱：采用糖或95％或70％乙醇蘸取鼻腔水蛭；用鴨血或響水誘取螞蟥。水蛭體表光滑伸縮性強(qiáng)，以鑷子難以?shī)A住，故要用息肉鉗或鼻咽活檢鉗等銳利或有齒鉗夾持，而且用較強(qiáng)力夾緊度之器械夾持，拉到一定長(zhǎng)度時(shí)蟲體伸展至極限，水蛭以吸盤吸附于鼻腔內(nèi)，故出現(xiàn)阻力，如此時(shí)用力過(guò)猛，可致蟲體斷裂，水蛭再生能力強(qiáng)，如不能完整取出，殘余部分將生長(zhǎng)成完整水蛭繼續(xù)存活。出現(xiàn)阻力時(shí)停頓，待水蛭力竭，吸盤松開阻力消失，可完整取出［2］。局部1%丁卡因或1%～2%利多卡因表麻，或乙醚吸入全麻，對(duì)螞蟥有麻醉作用，其吸附力可喪失，易于取出或擤出。術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒素、呋麻液滴鼻，抗炎治療，預(yù)防感染。下咽部、聲門區(qū)：位于該部位之水蛭患者臨床特點(diǎn)明顯：（1）有咽喉異物感；（2）發(fā)病前曾于野外淡水中飲水；（3）咳出或咯出鮮血；（4）咽喉疼痛，非吸盤處疼痛，而是活動(dòng)的異物加上不停的咳嗽所致之疼痛；（5）呼吸困難，特別是在聲門區(qū)之水蛭，時(shí)間長(zhǎng)時(shí)可致窒息；（6）間接喉鏡可見褐色黏膜樣波動(dòng)性反光、活動(dòng)性異物。治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)：取水蛭時(shí)要用愛麗絲鉗或喉咽活檢鉗等銳利或有齒鉗夾持，且用較強(qiáng)力夾緊度之器械夾持；鑷子、血管鉗往往效果不佳。應(yīng)用表麻藥物后，水蛭吸盤減弱或喪失，對(duì)于小兒或老人注意異物進(jìn)入氣管引起窒息危險(xiǎn)，有控制力的青壯年，可借此咳出異物。對(duì)于聲門區(qū)螞蟥，特別是出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息的患者，先行氣管切開術(shù)，不失為一個(gè)穩(wěn)妥的方法?？稍诨颊呱刚靼踩臓顩r下手術(shù)。為了防止螞蟥吸附創(chuàng)面術(shù)后水腫，或直接喉鏡局部損傷水腫，氣管套管放置兩天后取出即可。手術(shù)亦可在吸入全麻后在麻醉喉鏡指導(dǎo)下進(jìn)行，螞蟥如在靠近聲門區(qū)，可靜脈應(yīng)用肌松藥后進(jìn)行，效果很好。本組1例水蛭導(dǎo)致窒息患者搶救成功，給筆者留下深刻的印象。術(shù)后同樣給予注射破傷風(fēng)抗毒素，抗炎治療，預(yù)防感染。
聲門下區(qū)、氣管的特征性的臨床癥狀：咽部異物蠕動(dòng)感，陣發(fā)性可逆性聲音嘶啞，呼吸困難，出血。纖維支氣管鏡檢查開展以來(lái)，在纖支鏡下用異物鉗取出水蛭，已較常用［3］。
在疫區(qū)，發(fā)現(xiàn)可疑的患者，仔細(xì)詢問病史，有利于診斷；通過(guò)檢查，能發(fā)現(xiàn)異物螞蟥。由于螞蟥吸血后，體積猛增，對(duì)于聲門區(qū)螞蟥要警惕窒息引起死亡的危險(xiǎn)，在緊急情況時(shí)術(shù)前氣管切開是必要的。
【參考文獻(xiàn)】
1 黃選兆.耳鼻喉科學(xué),第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993,58.
2 陳麗艷,楊書毅.鼻腔動(dòng)物性異物（水蛭）的治療體會(huì).山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,19（4）:267.
3 李建華,朱小霞.纖維內(nèi)鏡鉗取異物的技巧及體會(huì).中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003,1（6）:550.