【摘要】 目的 探討喉全切除術(shù)后建造不狹窄的氣管造口同時(shí)防止造口處“碗狀”塌陷形成的術(shù)式。方法 回顧分析1996年以來(lái)我科應(yīng)用Blom-Singer技術(shù)行喉全切除后重建氣管食管音患者25例，采用五種方法行氣管造口術(shù)，其中6例在一期手術(shù)中采用頸前“U”形切口＋切斷雙側(cè)胸鎖乳突肌胸骨端＋Griffith氣管造口擴(kuò)大術(shù)（綜合法），并安裝常植式發(fā)音管和呼吸瓣膜器。結(jié)果 25例中23例成功發(fā)音，成功率92%，氣管造口方法中皮膚與氣管環(huán)直接縫合者7例，Myers法3例，Griffith法6例，道士名仁法3例，術(shù)后均需戴管半年以上并出現(xiàn)不同程度的造口狹窄及 “碗狀”塌陷形成。采用綜合法行氣管造口術(shù)6例術(shù)后不需戴管，隨訪半年以上造口基本不狹窄，且無(wú)“碗狀”塌陷形成。結(jié)論 采用綜合法行氣管造口術(shù)方便了發(fā)音管及呼吸瓣膜器的安裝、護(hù)理以及更換；常植式發(fā)音管的音質(zhì)最好；呼吸瓣膜器的應(yīng)用不需要患者用手指堵住氣管造口進(jìn)行發(fā)音。
Studies on treacheostomal formation and voice prosthesis after total laryngectomy WU Hong, YU Youjun, CHEN Weixiong, et al. Department of Otorhinolaryngology, Foshan First People's Hospital, Guangdong 528000
【Abstract】 Objective To establish a tracheostomy model with no stricture and “bowl-shaped” collapse.Methods Twenty-five cases were reconstructed with blom-Singer technique after total laryngectomy for tracheoesophageal voice in our department since 1996. Tracheostoma was done with 5 kinds of methods. In 6 cases ,anterior cervical U-shaped incision + division of sternal attachments of bilateral sternomastoid muscles + Griffith tracheostoma enlargement (combination method ) were used in the primary operation, and the third generation of indwelling prosthesis and tracheostomal valve were installed.Results In these 25 cases, 23 could speak freely. The successful rate was 92%. In tracheostoma operation, there were 7 cases with their skin sutured directly to tracheal rings, 3 cases with Myers method, 6 cases with Griffith method, 3 cases with道士名仁 method. All of them needed cannulation for more than 6 months and had stricture of tracheostoma and “ bowl-shaped” collapse of various degrees. But those underwent “combination method” needed no cannulation and no stricture and bowl-shaped collapse was found during 6 mouths’ follow-up.Conclusion The combination method of tracheostomy makes the installation, postoperative care and replacement of prosthesis and tracheostomal valve easy and the indwelling prosthesis has the best tone quality. The use of tracheostomal valve effectively makes the patient's hand free during speaking.
【Key words】 Larynx,artificial Speech,alaryngeal Laryngectomy Tracheostoma enlargement
全喉切除術(shù)一期Blom-Singer發(fā)音重建術(shù)中，Blom等［1］強(qiáng)調(diào)要建造一個(gè)大的氣管造口，以方便發(fā)音管的安裝、護(hù)理及更換。傳統(tǒng)的造口方法術(shù)后需配戴氣管套管半年以上，但除管后仍存在造口狹窄和造口周圍出現(xiàn)“碗狀”塌陷等問(wèn)題。最近，我們?cè)诤砣谐g(shù)一期Blom-Singer發(fā)音重建術(shù)中采用頸部“U”形切口＋切斷雙側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨端＋Griffith氣管造口擴(kuò)大術(shù)方法（綜合法），通過(guò)對(duì)6例患者近半年的觀察，造口不狹窄，周圍平坦，術(shù)后不用戴氣管套管, 方便了發(fā)音管及呼吸瓣膜器的安裝、護(hù)理及更換，減少了護(hù)理工作。
資料和方法
一、臨床資料
自1996年6月至1998年3月期間行喉全切除后應(yīng)用Blom-Singer發(fā)音重建技術(shù)共25例，其中一期14例，二期11例。經(jīng)6個(gè)月至1年9個(gè)月的隨訪，除1例因肺轉(zhuǎn)移死亡，其余均生存良好。喉全切除后氣管造瘺方法共5種（表1）。
△因氣管造口過(guò)小而同時(shí)行造口擴(kuò)大術(shù)
6例采用綜合法氣管造口術(shù)中，喉癌T3N0M0 2例、T4N0M0 1例、T4N1M01例；下咽癌T4N1M0 1例、T4N2M0 1例。年齡58～73歲，均為男性，病理檢查均為鱗狀細(xì)胞癌。
二、手術(shù)方法
1．綜合法氣管造瘺術(shù)：頸前“U”形切口，將“U”形頸闊肌肌皮瓣向上翻起，如需行頸廓清術(shù)者先行一側(cè)或二側(cè)頸廓清術(shù)，常規(guī)行喉全切除術(shù)。其中對(duì)1例下咽癌T4N1M0患者用胸大肌島狀皮瓣與殘留下咽粘膜縫合修復(fù)下咽缺損。平氣管造口水平將雙側(cè)胸鎖乳突肌胸骨端切斷，再按照Griffith等介紹氣管環(huán)雙側(cè)減張切口、皮瓣植入縫合的方法行氣管造口擴(kuò)大術(shù)。其方法為：在氣管環(huán)斷端3點(diǎn)和9點(diǎn)處垂直切開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)，同時(shí)在皮膚上作一“X”形切口，切除其上下兩個(gè)對(duì)頂三角形皮膚，二側(cè)方三角形皮瓣插入氣管側(cè)壁剖開(kāi)處縫合，使氣管造口直徑大于3 cm。術(shù)后不需配戴氣管套管（圖1～2）。
圖1 在氣管環(huán)斷端3點(diǎn)和9點(diǎn)處切開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)，同時(shí)在皮膚上作一“X”形切口，切除其上下兩個(gè)三角形皮膚
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圖2 兩側(cè)方三角形皮瓣插入氣管側(cè)壁剖開(kāi)處縫合，使氣管造口直大于3cm
2. 手術(shù)要點(diǎn)：①氣管食管穿刺術(shù)：用血管鉗放入食管，在氣管斷端下緣1 cm處向前頂住氣管后壁，在血管鉗的頂端作水平切開(kāi)，然后用血管鉗經(jīng)氣管后壁伸入氣管腔內(nèi)挾持14Fr胃管送入咽部切口處，再將其末端插入食管中段，待縫合完畢后將胃管另一端縫于造口處皮膚的上緣，術(shù)后行鼻飼管進(jìn)食。②單側(cè)咽縮肌切斷術(shù)：食指放進(jìn)食管內(nèi)，向一側(cè)翻轉(zhuǎn)暴露咽縮肌，于中線后緣作垂直切開(kāi)直達(dá)粘膜下血管層，從舌根直到氣管造口處長(zhǎng)約5～6 cm，將一側(cè)咽縮肌切斷，注意勿切開(kāi)粘膜層，以防止咽瘺。③安裝發(fā)音管：術(shù)后12天在無(wú)咽瘺的情況下，拔出14Fr胃管后放入16Fr或20Fr擴(kuò)張器，擴(kuò)張時(shí)間為5～10分鐘，然后用測(cè)量器測(cè)量氣管食管壁的厚度。選擇長(zhǎng)度合適的發(fā)音管進(jìn)行安裝，將發(fā)音管反復(fù)旋轉(zhuǎn)360度，以便確定發(fā)音管位置是否正確，同時(shí)向管腔內(nèi)注入生理鹽水，當(dāng)感覺(jué)有水流入食管時(shí)，說(shuō)明發(fā)音管安裝成功，用拇指堵住氣管造口，訓(xùn)練患者發(fā)聲。
結(jié)果
對(duì)25例患者全部進(jìn)行隨訪，一期手術(shù)14例全部獲得滿意的發(fā)音效果，二期中2例發(fā)音失敗，經(jīng)檢查證實(shí)為咽縮肌痙攣所致。該2例患者均不愿接受咽縮肌切斷術(shù)而放棄。23例中18例安裝發(fā)音管后均能馬上發(fā)音，5例經(jīng)1～3天訓(xùn)練掌握發(fā)音方法后才能發(fā)音，開(kāi)始發(fā)單音，然后連句。熟練掌握發(fā)音方法后發(fā)音質(zhì)量越練越好，清晰易懂，連貫流利，聲時(shí)長(zhǎng)，最大聲時(shí)15～30 s，平均聲時(shí)22 s。術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)音成功，成功率達(dá)92%。14例更換常植式發(fā)音管后，發(fā)音情況明顯改善，近似正常人，能朗誦詩(shī)句、歌唱、打電話及對(duì)面進(jìn)行交談，且保留地方口音。10～15 m內(nèi)可聽(tīng)清說(shuō)話內(nèi)容。
用KAY-5500型語(yǔ)圖儀進(jìn)行頻譜分析: 低頻范圍F1、F2內(nèi)有諧波出現(xiàn),高頻范圍內(nèi)F3有噪音成分,共振峰值:F1為415～951 Hz(平均:660 Hz), F2為1 256～2 980 Hz(平均:1 784 Hz), F3為2 758～3 602 Hz(平均:3 081 Hz)。
采用綜合法氣管造口術(shù)的患者，術(shù)后一直不需配戴氣管套管。4例患者裝管后開(kāi)始發(fā)音時(shí)，由于氣管造口大于3 cm，拇指不能完全封住造口而出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，需由木塞代替拇指堵住氣管造口發(fā)音。氣管造口縮窄較慢，3個(gè)月后其直徑仍大于2.5 cm，半年后固定于1.5～2 cm，不再縮窄。造口周圍皮膚平坦，方便了呼吸瓣膜器的安裝，發(fā)音時(shí)無(wú)漏氣現(xiàn)象，保證發(fā)音質(zhì)量，未發(fā)現(xiàn)頸部活動(dòng)受影響的現(xiàn)象。
討論
一、喉全切除術(shù)需行氣管造口，并需配戴氣管套管6個(gè)月以上，以防止造口狹窄。但長(zhǎng)期戴管造成的并發(fā)癥有：造口感染、肉芽形成、由于摩擦套管出血，嚴(yán)重者致無(wú)名動(dòng)脈大出血時(shí)有報(bào)道。有的患者即使戴管半年以上，除管后仍有造口縮窄的問(wèn)題，嚴(yán)重者致造口變形而影響呼吸。
國(guó)外學(xué)者對(duì)擴(kuò)大氣管造口術(shù)已進(jìn)行研究。1982年Myers等報(bào)道了氣管環(huán)后方單一減張切口皮瓣植入縫合的方法，Griffith等報(bào)道氣管環(huán)雙側(cè)減張切口皮瓣植入縫合的方法，1984年道士名仁介紹氣管造口擴(kuò)大術(shù)的方法，目的在于避免術(shù)后造口狹窄。
我們應(yīng)用Myers的方法3例；用Griffith的方法6例，其中3例為二期發(fā)音重建術(shù)時(shí)因造口過(guò)窄而同時(shí)行氣管造口擴(kuò)大術(shù)；道士名仁方法3例；直接將皮膚與氣管環(huán)縫合的7例。半年拔管后出現(xiàn)不同程度的狹窄，且造口周圍形成“碗狀”塌陷，影響發(fā)音管及呼吸瓣膜器的安裝和護(hù)理。以至有6例患者安裝發(fā)音管后仍需配戴氣管套管，影響發(fā)音質(zhì)量，也造成發(fā)音管容易脫落。
Blom-Singer技術(shù)要求建造一個(gè)大的氣管造口，以方便發(fā)音管的安裝及護(hù)理。我們認(rèn)為引起造口縮窄的因素除了氣管環(huán)環(huán)形收縮之外，胸鎖乳突肌的胸骨端是引起造口“碗狀”塌陷的主要原因。由于其不斷地收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)造口縮窄。而胸鎖乳突肌的胸骨端在維持頸部運(yùn)動(dòng)方面并無(wú)重要作用。根據(jù)上述觀點(diǎn)，我們?cè)诤砣谐g(shù)一期Blom-Singer發(fā)音重建術(shù)中采用綜合法行氣管造口，術(shù)后一直不需配戴氣管套管，用四環(huán)素眼膏涂抹造口周圍，以防止血痂和痰痂的積聚。通過(guò)6例近半年觀察，證明有效地防止氣管造口縮窄，方便發(fā)音管及呼吸瓣膜器的安裝，減少護(hù)理工作，避免術(shù)后長(zhǎng)期戴管的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦。同時(shí)我們體會(huì)到采用頸部“U”形切口的優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野大、清晰，能暴露胸鎖乳突肌，需同時(shí)行頸廓清術(shù)時(shí)方便易行，也不影響外觀。
二、手術(shù)進(jìn)行發(fā)音重建的方法頗多，1978年Amatsu報(bào)告喉全切除時(shí)一次完成氣管食管間造瘺方法，使無(wú)喉者獲得講話的能力，但存在誤咽和造瘺重新閉塞的可能，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎的嚴(yán)重后果［5］。
發(fā)音管的作用在于發(fā)聲時(shí)允許氣流從氣管進(jìn)入食管，并可阻止食管內(nèi)容物返流入氣管，較好地解決了誤咽問(wèn)題。目前Blom-Singer發(fā)音管共有3代產(chǎn)品：第1代鴨嘴式、第2代低壓式、第3代常植式。并研制出可調(diào)節(jié)的氣管造口瓣膜器（呼吸瓣膜器）。吸氣時(shí)瓣膜打開(kāi)，氣流進(jìn)入氣管、肺，講話時(shí)瓣膜關(guān)閉，氣流通過(guò)發(fā)音管進(jìn)入食管而發(fā)音不需患者用手堵住氣管造口進(jìn)行發(fā)音。目前臨床上常用的發(fā)音管為第2代產(chǎn)品低壓式發(fā)音管，要求患者自我安裝、更換、護(hù)理發(fā)音管，因此，其適應(yīng)證嚴(yán)格定為患者需在體力和腦力方面能自我護(hù)理者［1］。有的發(fā)音管脫落后幾天再來(lái)就診時(shí)，氣管食管造口已經(jīng)閉塞而需二期發(fā)音重建手術(shù)。常植式發(fā)音管加寬了固定環(huán)以防止脫落，減少自行更換的麻煩。
Blom-Singer發(fā)音重建技術(shù)屬于氣管-食管分流的發(fā)音機(jī)制，與正常喉較為接近。它能提供呼出氣流，快速恢復(fù)發(fā)音功能，發(fā)音方法易掌握，語(yǔ)言可懂度高，極大地提高了患者的質(zhì)量［6］。另外，發(fā)音管對(duì)氣流的阻力越小，發(fā)音效果越好，第2代低壓式發(fā)音管對(duì)氣流的阻力小，其發(fā)音質(zhì)量較好，常植式發(fā)音管是在原低壓活瓣型發(fā)音管的基礎(chǔ)上進(jìn)行了較大的改進(jìn)，接近正常喉發(fā)音的氣流阻力［7］，值得推廣。
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（收稿:1998-06-09 修回:1998-11-10）