作者：蔡曉嵐 史麗 董頻 王天鐸
單位：250012 濟南 山東醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科
關鍵詞：頭頸部腫瘤；外科；手術；咽旁間隙
【摘要】 目的 討論臨床罕見的咽旁間隙腫瘤。方法 總結1986年～1997年7月收治的59例患者的回顧性資料。結果 原發(fā)性咽旁間隙腫瘤中，以神經源性腫瘤居多，約占60%。高分辨CT及MRI對臨床診斷及手術徑路的選擇有重要作用。頸側切開廣泛應用于75%的良性病變；應用下頜骨正中裂開切除2例局限于隙上部的良性腫瘤和1例侵及顱底的頸動脈體瘤；應用側顱底入路切除1例起源于頸靜脈孔生長至咽旁間隙的神經鞘瘤。結論 認為經口徑路僅用于較小的腫瘤切除；經頸-腮腺徑路主要用于侵入咽旁間隙的腮腺深葉腫瘤的切除；經頸-下頜骨正中裂開徑路是切除咽旁間隙特殊腫瘤安全有效的入路。
Parapharyngeal space neoplasms Cai Xiaolan，Shi Li，Dong Pin，et al. The First Affiliated Hospital of Shandong Medical University,Jinan 250012
【Abstracts】 Objective To study parapharyngeal space (PPS) neoplasms which are rarely seen clinically. Methods A retrospective review was made of 59 patients with PPS neoplasm operated on from 1986 to July, 1997 in our institution. Results Neurogenic tumors were the most common neoplasms, which constitued about 60 percent in the primary parapharyngeal space neoplasms. High-resolution computed tomography or magnetic resonance imaging was essential for diagnosis and presurgical planning. The transcervical approach was the preferred procedure for 75% benign parapharyngeal tumors. Middle mandibulotomy was used in 3 cases, including 2 small tumors confined to the superior aspect of the PPS and 1 carotid body tumor which extended to the skull base. Lateral skull base approach was utilized for 1 schwannoma originating in the jugular foramen with extension into the PPS. Conclusions We believe that transoral approach can be used for small tumors and transparotid approach may be especially indicated for removal of deep lobe parotid tumors with extension to the PPS. Middle mandibulotomy is a safe and efficacious approach for the removal of special PPS neoplasms.
【Key words】 Head and neck neoplasms Surgery,operative Parapharyngeal space
咽旁間隙(parapharyngeal space, PPS)腫瘤發(fā)病率較低,在頭頸部腫瘤中不到0.5%［1］。因腫瘤病理類型繁雜多樣,間隙解剖結構深在復雜,使臨床診斷和手術治療有一定特殊性。回顧性總結我院近十余年中收治的PPS腫瘤，報道如下。
臨床資料
1986年至1997年7月,我院共收治PPS腫瘤73例,排除曾有過外院治療史及隨訪不足2年的惡性腫瘤患者,討論59例原發(fā)性、術前未經治療的PPS腫瘤。男25例,女34例,年齡4～72歲,平均40歲。良性腫瘤56例。神經源性腫瘤36例,其中神經鞘瘤29例,神經纖維瘤4例，節(jié)細胞神經瘤3例，分別來自迷走神經、舌下神經、交感神經；其次為腮腺或小涎腺混合瘤（8例）和副神經節(jié)細胞瘤（頸動脈體瘤5例,頸靜脈球體瘤1例）；再次為鰓裂囊腫（3例）、囊性水瘤(1例)、顆粒細胞瘤（1例）、海綿狀血管瘤（1例）。腫瘤直徑3～12 cm ,平均6.2 cm。惡性腫瘤3例,分別為鱗狀細胞癌1例、腺鱗癌1例、惡性化學感受器瘤1例。
約80%的患者因口內或頸部包塊而就診。此外,可表現(xiàn)為吞咽不適、阻擋感、咽部不適、異物感、咽痛、聲啞、嗆咳或呼吸不適、打鼾、鼻部不適、舌活動欠佳等。自首發(fā)癥狀至就診病史持續(xù)5天～10年不等,平均2年4個月。臨床查體中66%的患者表現(xiàn)為咽側壁隆起、腭扁桃體或/和軟腭移位,約60％的患者在下頜角后方、頸側或腮腺區(qū)有可觸及的腫大包塊,28％的患者可在口內及頸外側同時觸及腫塊。腫瘤位于左側者38例,右側者21例。
全部病例均經雙手合診檢查,記錄腫瘤大小、位置、活動情況、質地及可壓縮性;早期對6例患者曾行經口、經頸活檢或細針穿刺;對11例疑為血管性腫瘤者行B型超聲波或彩色Doppler檢查;2例頸動脈體瘤患者行數(shù)字減影血管造影,以判定腫瘤性質、血管供應情況、腫瘤與頸部大血管關系。35例患者進行術前高分辨CT掃描,8例患者行MRI檢查,以準確判定腫瘤的大小、范圍、毗鄰關系。
59例患者中除1例頸側切開活檢診斷為頸靜脈球體瘤者拒絕治療外,其余均經手術切除：①經口徑路切除6例,神經源性腫瘤4例，多形性腺瘤2例，其中3例分離時腫瘤包膜破裂（神經鞘瘤、神經纖維瘤、多形性腺瘤各1例）,分塊切除。②經頸側切開切除40例良性病變,3例惡性腫瘤患者均同時行改良根治性頸淋巴廓清術，術后病理報告分別為：鱗狀細胞癌、腺鱗癌、惡性化學感受器瘤。③經頸-腮腺徑路切除4例腮腺深葉腫瘤，腮腺深葉多形性腺瘤3例，腮腺神經鞘瘤1例。④經頸-下頜骨正中裂開切除局限于PPS上部的顆粒細胞瘤1例,神經鞘瘤1例,侵及顱底的頸動脈體瘤1例（直徑12 cm）。經頸-下頜角裂開切除巨大的先天性囊性水瘤1例。⑤對1例起源于頸靜脈孔生長至PPS的迷走神經鞘瘤經側顱底徑路予以切除。其中11例頸側切開、3例下頜骨正中裂開、1例下頜角裂開、1例側顱底徑路患者手術時行氣管切開術。3例惡性腫瘤術后放射治療50～60 Gy。
結果
全部患者隨訪3個月～10年。術后復發(fā)者5例,良性2例：神經纖維瘤和多形性腺瘤各1例,為經口切除時,腫瘤包膜破裂,手術1年后復發(fā),經再次頸側切開手術治愈;2例晚期惡性腫瘤術后病理報告有陽性切緣，鱗癌于術后1年、腺鱗癌于術后1年4個月死于腫瘤復發(fā)；惡性化學感受器瘤于術后3年6個月復發(fā)，全身衰竭，拒絕治療。頸動脈體瘤因體積較大而被迫結扎頸總動脈者2例,頸總動脈-頸內動脈再吻合1例,前者術后曾出現(xiàn)短期的腦供血不足,經積極治療,3周左右漸康復。術后出現(xiàn)聲嘶5例,嗆咳4例,伸舌偏斜2例,Horner綜合征6例。
討論
咽旁間隙（PPS）是上起顱底、下至舌骨，位置深在，解剖關系復雜的潛在間隙，可發(fā)生多種類型的良、惡性腫瘤。國外文獻報道［1～5］,良性占80％,惡性20％,其中又以腮腺深葉或異位小涎腺的多形性腺瘤最多見,約占40％以上［1,2,6］；其次為副神經節(jié)細胞瘤［1,5］、神經源性腫瘤［2］或單發(fā)于PPS的惡性淋巴瘤［6］。本組資料與上述報道有一定差異,良性腫瘤近95%,惡性腫瘤僅占5%(3例),其中60%為神經源性腫瘤,考慮與腮腺深葉腫瘤多由口腔科診治以及PPS惡性腫瘤早期病狀不明顯,就診時多屬晚期而難以明確原發(fā)部位有關。 Som［7］報道僅有8%的頸動脈體瘤出現(xiàn)于PPS。但近十年間，我們共治療的頸動脈體瘤9例,其中本組5例腫瘤直徑8～12 cm,并波及顱底。本組6例顱神經受累患者，主要為后組顱神經,其中良性腫瘤3例，惡性3例。
頸側、咽側腫瘤治療前，應首先鑒別其性質。①臨床實踐中，我們首先采用雙手合診，作為檢查PPS腫瘤較為直觀的方法，以了解腫瘤大小、位置、質地、移動度等,如頸動脈體瘤有一定壓縮性或可觸及搏動感，可在前后位或左右位移動，多不能上下移動［3］。②目前,多不主張對PPS腫瘤經口或經頸活檢，特別是在疑及頸動脈體瘤時，更不宜作穿刺,以防包塊內出血并出現(xiàn)粘連，增加手術難度。除非影像學檢查和細針穿刺提示惡性淋巴瘤,方可考慮活檢以明確診斷，再行放射治療或化學治療［1］。③血管造影可用以診斷血管性腫瘤,我們曾對2例巨大的頸動脈體瘤行數(shù)字減影血管造影,并與無損傷、可重復的彩色Doppler相結合，為術前判定腫瘤性質、血液供給、了解腫瘤與頸總動脈的關系、制定手術方案提供了可靠依據(jù)。此外，頸內動脈受累時，B型超聲波能很好地顯示動脈的累及程度。④PPS腫瘤患者術前應以影像學檢查作為主要輔助手段。本組35例患者CT結果證示：CT能借助腮腺深葉脂肪層的存在而較準確地區(qū)分PPS腫瘤與莖突后間隙及腮腺深葉的關系，鑒別腮腺深葉腫瘤與腮腺外包塊。當CT顯示腫瘤邊緣不整，向周圍組織擴展，脂肪層消失并有頸部或咽后間隙內壞死性淋巴結時，應視為惡性。MRI以其對軟組織的高分辨率、多平面成像和對血管結構的準確定位等特點,較強化CT更易辨別PPS腫瘤的部位、范圍及頸內動脈與腫瘤的毗鄰關系［2］，特別是準確顯示了本組中5例發(fā)生于PPS上部延伸至顱底或深入顱底的腫瘤，從而指導術者選擇了下頜骨正中裂開、側顱底徑路等手術入路。
我們采用的5種手術入路：①經口或經咽入路：因其術野小,腫瘤與頸部大血管之間關系不清,剝離腫瘤時暴露不佳而帶有盲目性,易分破腫瘤,誤傷大血管引起嚴重出血且難以控制。本組中經口切除良性腫瘤6例,有3例腫瘤包膜被分破,其中1例神經纖維瘤、1例多形性腺瘤于術后1年復發(fā)而再次手術。因此, 經口徑路僅適用于較小的腫瘤切除。②經頸側切開入路可直接進入PPS,并可適當?shù)乇┞堆堋⑸窠浗Y構,避免了腮腺切除及損傷面神經的危險。本組良性腫瘤均完整切除無復發(fā)。③應用經頸-腮腺徑路切除4例侵入PPS的腮腺深葉腫瘤,術中首先分離面神經主干,以防面癱。Hughes等［1］認為：此徑路可極好地暴露并將腫瘤與腮腺深葉整塊切除而保留腮腺淺葉,可廣泛應用于莖突后腫瘤。但Miller等［2］認為,除侵入PPS的腮腺深葉腫瘤外,應避免更多地選擇經腮腺入路,以減少由此造成的面部畸形及面癱危險。④經頸-下頜骨正中裂開徑路可廣泛、清晰地暴露頸側重要的血管神經結構,適于切除局限于PPS上部較小的腫瘤、侵及隙上部或顱底的巨大的血管性腫瘤。此外,下頜骨正中裂開還有助于莖突后間隙多數(shù)惡性腫瘤以及頸動脈孔處環(huán)繞頸內動脈的血管瘤的暴露及切除［1～3］。據(jù)此,我們對局限于PPS上部1例顆粒細胞瘤、1例神經鞘瘤以及1例直徑12cm侵及顱底的頸動脈體瘤予以切除。術中下頜外旋時，應注意避免損傷頸外動、靜脈。⑤經側顱底徑路切除1例起源于頸靜脈孔生長至PPS的迷走神經鞘瘤，即頸側-耳后“C”形延長切口充分暴露腫瘤在側顱底、顳骨內及咽旁間隙的各部分，予以切除。此徑路亦可應用于巨大的侵及顱底的PPS腫瘤［2］ 。
總之,根據(jù)PPS腫瘤的部位、侵及范圍及病理類型，選擇能夠充分暴露且能徹底整塊切除腫瘤、同時避免損傷神經和血管、又少遺術后畸形的徑路是手術成功的關鍵。
參考文獻
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