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作者：孫建初 朱靖
作者單位：無錫市人民醫(yī)院眼科
病例資料
患兒，女，2歲半。左眼部皮膚瘢痕經(jīng)常紅腫發(fā)炎2個(gè)月來診。
患兒曾于2月前不慎被折斷的體溫表戳傷，當(dāng)時(shí)疼痛、流血，即到醫(yī)院清創(chuàng)縫合，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內(nèi)有明顯異物，1周后痊愈拆線。查：神志清，左屬旁外上方皮膚可見約15 mm斜形瘢痕，略隆起，觸診質(zhì)軟，無明顯異物感或觸痛，眼球正常。1月前2次計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography，CT)：均在原創(chuàng)口皮下見形態(tài)各異的綠豆大小高密度陰影(圖1)，CT值為2090hn。他院彩色多普勒B超：皮下見2 mm x2 mm異物;因手術(shù)難度大囑觀察隨訪，或待異物被包裹后再手術(shù)。根據(jù)病史，結(jié)合檢查，局部觸診及不同時(shí)間段的CT、彩色多普勒B超檢查，考慮為是眼部皮下汞異物，由于汞為液態(tài)，變異很大，故即行眼部三維CT+異物定位檢查：在體表定位標(biāo)記前方6～7mm處可見赤豆大小高密度陰影(圖2、3)，CT值為1200～1300 hn;另在定位標(biāo)記上方1～2mm處可見芝麻大小(0.5mm×0.5mm)細(xì)點(diǎn)狀高密度陰影(圖2)，CT值為650—850 hn，考慮為汞被擠壓彌散在組織中的細(xì)小顆粒。
治療經(jīng)過
患兒經(jīng)確診后即于10月13日在全麻手術(shù)顯微鏡下行左眼部皮下異物摘出術(shù)，術(shù)中按體表定位標(biāo)記止端前5 mm處斜形切開皮膚10mm，電凝止血，鈍性分離皮下組織，暴露出銀灰色的顆粒狀汞異物，即用電動(dòng)吸引器成功地吸出殘留在組織中大小不等的汞顆粒3枚(圖4)，術(shù)中經(jīng)C-臂x線檢查，確認(rèn)汞異物已被吸出干凈，關(guān)閉縫合創(chuàng)口。術(shù)后再次復(fù)查CT證實(shí)存留在組織中的水銀顆粒已被清除干凈，于術(shù)后1周拆線康復(fù)出院。
圖1汞異物呈葫蘆形;圖2三維CT汞異物呈不規(guī)則形;
圖3三維CT顯示汞異物與標(biāo)記的位置;圖4摘取出的汞顆粒。
討論
眼部汞異物在臨床較為罕見。而要摘出液態(tài)的汞異物則更為困難。由于汞對(duì)人體具有一定的毒性，所以一經(jīng)確診，必須盡快摘出，以避免汞在體內(nèi)存留而造成對(duì)人體更進(jìn)一步的損傷。
汞的理化特性
汞(mercury，rig)又稱水銀，是唯一在常溫下呈液態(tài)并易流動(dòng)的金屬。其比重13.595，凝固點(diǎn)甚低(-38.87℃)，沸點(diǎn)356.9℃，黏度小、易流動(dòng)，幾乎無孔不入，不易清除。
金屬異物診斷
眼部異物的診斷主要依靠選擇合適的影像學(xué)檢查。超聲波對(duì)金屬異物以及非金屬異物皆可顯示，但若只依據(jù)超聲來確定異物的性質(zhì)很困難。X線對(duì)于判定金屬異物相當(dāng)準(zhǔn)確，有文獻(xiàn)報(bào)道CT的陽(yáng)性診斷率為86%，因此被譽(yù)為是診斷眼部異物的金標(biāo)準(zhǔn)。螺旋CT三維重建更有立體定位優(yōu)勢(shì)，能夠直觀地顯示異物與周圍組織的關(guān)系，且對(duì)密度分辨率高，可明確異物的位置，形狀、大小以及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)異物精確定位，指導(dǎo)醫(yī)生正確制定手術(shù)方案更為重要。而對(duì)植物性異物核磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)就優(yōu)于CT和超聲，但金屬異物禁忌行核磁共振成像MRI檢查。
體會(huì)
術(shù)前精確的定位：由于汞為液態(tài)金屬，進(jìn)入體內(nèi)后易彌散在組織中，而不易摘出干凈，因此最簡(jiǎn)易的方法是先作體表x線正、側(cè)位標(biāo)記定位，以明確異物的大小、數(shù)量，離體表的深度;如有條件應(yīng)作三維CT檢查，便于制定更為科學(xué)合理的手術(shù)方案。
充分的術(shù)前準(zhǔn)備：(1)汞異物是以液態(tài)、非磁性形式存留在于體內(nèi)，因此不能采用磁鐵及手術(shù)鉗、鑷摘取;另外由于汞密度大、比重高，所以只能依靠負(fù)壓吸出。(2)麻醉：本例系兒童，手術(shù)必須采用全麻，以確保體位及手術(shù)野的充分暴露。(3)手術(shù)器械、設(shè)備的準(zhǔn)備：汞不象其它磁性或非磁性異物易被磁鐵吸引或被顯微手術(shù)器械夾取，因此，術(shù)前對(duì)摘出異物的手術(shù)器械選擇要考慮周全：①電凝器或腎上腺素：術(shù)中止血必須徹底，以充分暴露創(chuàng)面，便于動(dòng)態(tài)觀察術(shù)中異物的情況;②電動(dòng)吸引器：由于水銀比重高，殘留在組織中的顆粒不易被吸出，而電動(dòng)吸引器其負(fù)壓較大，量程為0~-760mmHg，且為持續(xù)性吸引，因此當(dāng)汞顆粒一旦被吸住就不會(huì)丟失彌散，是摘出汞異物的最佳手術(shù)設(shè)備;③C-臂X光機(jī)：術(shù)中可通過移動(dòng)改變c臂方向進(jìn)行立體定位，便于快速尋找異物和判斷金屬異物是否被摘出;同時(shí)操作方便，術(shù)中不需搬動(dòng)患者就可在熒屏下邊觀察邊手術(shù)，還縮短了手術(shù)的時(shí)間;④手術(shù)顯微鏡：在手術(shù)顯微鏡下操作，對(duì)組織創(chuàng)傷小，便于術(shù)中觀察及異物的摘出。
術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)手術(shù)操作要輕、柔：由于汞為液態(tài)，受擠壓后易變形及分散為更為細(xì)小的顆粒而不易尋找摘出。(2)止血必須徹底：如術(shù)中止血不徹底，不便動(dòng)態(tài)觀察尋找細(xì)小的異物。(3)吸引器負(fù)壓必須足夠：如負(fù)壓不足，則不能一次徹底吸出顆粒狀的水銀，反而會(huì)使汞分散成為更細(xì)小的顆粒，不利于手術(shù)的摘出。(4)當(dāng)術(shù)中異物一旦被摘出，即在C-臂X光機(jī)觀察確定汞已被徹底摘出干凈后再關(guān)閉創(chuàng)口。
本例漏診的原因：(1)初診時(shí)詢問病史不詳細(xì)，對(duì)受傷經(jīng)過了解不徹底。(2)清創(chuàng)時(shí)未做仔細(xì)探查及相應(yīng)的影像學(xué)檢查。(3)水銀殘留的細(xì)小顆粒彌散在組織中清創(chuàng)時(shí)確實(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。(4)汞在皮下與創(chuàng)口愈合后皮膚瘢痕組織在觸摸時(shí)不易區(qū)別。(5)汞黏度小，殘留在組織中不易被包裹，因此作者主張如致傷早期能發(fā)現(xiàn)汞異物應(yīng)及時(shí)摘出，否則將對(duì)后期診斷和處理的難度就可大大增加，并會(huì)帶來一些不必要的醫(yī)療糾紛。
因此，對(duì)清創(chuàng)縫合后經(jīng)久不愈或愈后又出現(xiàn)炎癥者，應(yīng)高度警惕是否有異物的存留，應(yīng)常規(guī)作x線或CT檢查，如異物為植物性的，即使CT檢查為陰性也要進(jìn)一步作MRI檢查，如MRI檢查也為陰性，但臨床表現(xiàn)特別典型的病例，必要時(shí)可行手術(shù)探查，以避免異物殘留。
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