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作者及單位：陳耿 東莞光明眼科醫(yī)院;高新博、張秀蘭 廣州中山大學中山眼科中心
爆發(fā)性或遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血是小梁切除術(shù)極為少見但嚴重的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。一旦發(fā)生，多數(shù)預(yù)后不良，可致視力完全喪失甚至眼球萎縮，因此積極預(yù)防和治療十分重要。最近，作者診治了一例繼發(fā)性青光眼患者，行小梁切除術(shù)中因及時發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血和術(shù)后積極治療，挽救了眼球并成功控制眼壓，經(jīng)三個月隨訪，效果穩(wěn)定現(xiàn)報道如下。
【病例資料】
患者女，36歲。因“左眼脹痛伴同側(cè)頭痛3個月”入院。
入院后眼部檢査：裸眼視力右眼0.4，矯正1.5;左眼無光感。非接觸眼壓：右眼16.3 mm Hg，左眼 53 mm Hg。裂隙燈檢査:右眼前段無異常，視網(wǎng)膜可見激光治療斑，房角鏡下前房角寬且全周開放。左眼角膜透明，前房軸深約3CT，周邊前房約1/4 CT，虹膜萎縮，未見新生血管，瞳孔不規(guī)則，約4 x 5 mm，對光反射消失，晶體后囊下輕度混濁，視乳頭邊界清楚，C/D≈0.5，視網(wǎng)膜平伏，可見視網(wǎng)膜激光治療斑，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶形成。房角鏡檢查前房角全周粘連關(guān)閉，未見新生血管;超聲生物顯微鏡 (UBM)示右眼前房軸深2.17 mm，前房角開放，左眼前房軸 深1.81 mm，前房角關(guān)閉。全身檢査包括血常規(guī)、凝血功能及生化等檢查未見異常。
既往史：2008年5月外院診斷為“雙眼家族滲出性視網(wǎng)膜病變”。左眼玻璃體液化混濁，PVR:B級。黃斑區(qū)全層裂孔，視網(wǎng)膜脫離，可見滲出及無血管區(qū)。之后行“左眼鞏膜外環(huán)扎+玻璃體切除+眼內(nèi)激光光凝+惰性氣體注入術(shù)”。一年前開始出現(xiàn)左眼脹痛伴頭痛，門診隨訪發(fā)現(xiàn)眼壓高，但最大劑量藥物一直無法控制眼壓，遂今次收入本院。否認全身病史及特殊用藥史。
入院后按常規(guī)降眼壓處理，但最大劑量下眼壓仍在 40 mm Hg左右，遂于擇期在愛爾卡因表面麻醉下行“左眼復(fù)合小梁切除術(shù)”。
術(shù)中手術(shù)順利，切除角膜小梁前，先行透明角膜緣前房穿刺緩慢放液?？p合鞏膜瓣兩針后經(jīng)穿刺口注液前房形成、穩(wěn)定。計劃縫合兩針角膜緣調(diào)整縫線，當完成最后一針時，術(shù)者突然發(fā)現(xiàn)最后一針縫線自行崩開、鞏膜瓣漏水、前房變淺，但患者并未有明顯不適反應(yīng)。術(shù)者考慮脈絡(luò)膜上腔出血或滲出可能性大，遂立即水密縫合鞏膜瓣并用粘彈劑形成前房，患眼涂抗菌素及阿托品眼膏結(jié)束手術(shù)。
術(shù)后立即給予止血藥物和止痛鎮(zhèn)靜藥物，并給予局部及全身激素抗炎治療，細致護理。
術(shù)后第一天患者訴術(shù)眼輕度脹痛及頭痛，查體見濾過泡充血且較扁平，角膜輕度水腫，前房穩(wěn)定，約3 CT，有較多粘彈劑存留，瞳孔散大，眼底檢查見上巨大咖啡色脈絡(luò)膜半圓形隆起，幾乎占據(jù)超過1/2玻璃體腔。B超證實為脈絡(luò)膜巨大出血灶(圖1)。
術(shù)后第一周眼壓一直較高，濾過泡扁平充血，但患者僅輕度脹痛及頭痛，角膜透明，遂以局部降眼壓、抗炎、止血及鎮(zhèn)靜為主。
術(shù)后第六天曾給予全身復(fù)方血栓通靜脈滴注，治療后第二天患者訴疼痛加重、檢查眼壓升高、角膜霧狀水腫、前房反應(yīng)重，立即停止血栓通治療，改口服云南白藥，一天后病情就恢復(fù)血栓通治療前水平。
術(shù)后第九天眼壓開始下降，測得眼壓17 mm Hg。
術(shù)后第三周復(fù)查眼壓18 mm Hg，濾過泡扁平彌散、灰白，脈絡(luò)膜出血灶明顯吸收、縮小，患者眼部脹痛及頭痛亦逐漸緩解。
術(shù)后三個月隨診情況顯示術(shù)后效果穩(wěn)定，眼壓15 mm Hg，角膜透明，濾過泡稍充血但彌散，脈絡(luò)膜出血灶完全吸收。末次隨訪至今有一年半，眼壓穩(wěn)定。
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【討論】
脈絡(luò)膜上腔出血一般分為急性驅(qū)逐性出血和遲發(fā)性出血，主要發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后;也有自發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的報道，主要見于眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管病變或全身凝血功能障礙患者，特別是見于老年性黃斑變性和服用抗凝血藥物的患者;急性驅(qū)逐性出血主要發(fā)生于內(nèi)眼手術(shù)過程，遲發(fā)性出血指在術(shù)后發(fā)生，均可見于各種內(nèi)眼手術(shù)如白內(nèi)障摘除術(shù)、青光眼濾過手術(shù)等，顯著的癥狀包括患者突感眼痛劇烈伴煩躁。如果術(shù)中爆發(fā)性大出血，緊急處理是立即關(guān)閉創(chuàng)口，必要時脈絡(luò)膜上腔切開引流，如處理不及時，將出現(xiàn)眼內(nèi)容物脫出和大量血液涌出，而即使術(shù)中及時關(guān)閉切口，術(shù)后也往往視力喪失甚至眼球萎縮，因此這種并發(fā)癥往往是災(zāi)難性的。
本病例考慮為玻璃體切割術(shù)后長期慢性炎癥反應(yīng)引起的繼發(fā)性房角關(guān)閉，進而發(fā)展為繼發(fā)性青光眼。對于難治性青光眼手術(shù)方式的選擇，由于患眼周邊前房淺，不適合行房水引流閥植人術(shù)。該患者最終接受了常規(guī)小梁切除術(shù)。術(shù)中一直順利，接近結(jié)束突然出現(xiàn)縫線結(jié)崩開、前房變淺，術(shù)者意識到后房壓力高、不能排除脈絡(luò)膜出血可能。遂立即進一步加固縫合鞏膜瓣，用粘彈劑形成前房結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第一天證實手術(shù)區(qū)域下面巨大脈絡(luò)膜出血病灶。從病史看，應(yīng)是術(shù)中發(fā)生的脈絡(luò)膜出血，但出血時患者并無顯著的劇烈眼痛和頭痛及煩躁現(xiàn)象，術(shù)中也未見到出血，因此，該病例提示：高度警惕此并發(fā)癥，及時處理，是預(yù)防術(shù)中驅(qū)逐性出血的關(guān)鍵。比如本病例出血雖然在術(shù)中發(fā)生，但在縫合過程才有相關(guān)體征表現(xiàn)，顯示出血來勢相對平緩，可能與我們做切口前緩慢前房放液、軟化眼球、眼壓較平穩(wěn)下降從而避免了大出血有關(guān)。這是本病例報道的意義之一。
發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的高危因素包括高血壓，高度近視，術(shù)前高眼壓，無晶體眼，眼部手術(shù)史，玻璃體視網(wǎng)膜病史，術(shù)后低眼壓等，本病例患者雙眼髙度近視，且有家族滲出性視網(wǎng)膜病變及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)病史，一直存在藥物無法控制的持續(xù)高眼壓，這些都是發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的高危因素。所以對于復(fù)雜病例尤其是玻璃體視網(wǎng)膜病史和手術(shù)史導致的繼發(fā)性青光眼手術(shù)治療，術(shù)前要充分復(fù)習病史，充分估計脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生的可能性，如術(shù)前預(yù)防性使用止血藥物、前房穿刺降低眼壓等，盡可能將發(fā)生并發(fā)癥的風險降到最低。這是報道本病例的意義之二。
術(shù)后的處理細節(jié)很重要。盡管本例患者患眼無視力，但細致的護理、穩(wěn)定情緒和保證睡眠是預(yù)防持續(xù)出血的關(guān)鍵。青光眼患者大多敏感、多疑，本患者亦是這類病人，術(shù)后的輕度眼脹、眼痛也令其煩躁，但我們?nèi)〉昧诉@個患者的配合和理解，術(shù)后三周后病情逐漸緩解。另外，作者認為復(fù)方血栓通不宜過早應(yīng)用脈絡(luò)膜出血患者，可能的原因：過早活血可能會激發(fā)炎癥反應(yīng)，如本例患者用藥一天后顯見地出現(xiàn)前房反應(yīng)重、高眼壓、角膜水腫，停藥后恢復(fù)。從中醫(yī)角度，有些患者服用復(fù)方血栓通有訴燥熱之感，有加重頭痛、煩躁可能。因此我們主張早期應(yīng)以止血為主，不宜過早活血化瘀處理。
通過本病例，我們有以下幾點建議：(1)對高危人群，術(shù)前就應(yīng)充分估計脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生的可能性，做好相關(guān)預(yù)防措施;(2)對于術(shù)中突然的眼壓升高及前房變淺需意識到脈絡(luò)膜出血或滲漏的可能，應(yīng)迅速關(guān)閉手術(shù)切口，形成穩(wěn)定前房;(3)建議對于玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后藥物無法控制的高眼壓，可以考慮及早手術(shù)治療，挽救視功能，并減少長期高眼壓帶來的手術(shù)并發(fā)癥，但要注意潛在手術(shù)風險。(4)在關(guān)注脈絡(luò)膜出血灶變化情況的同時，仍應(yīng)密切關(guān)注濾過泡情況及調(diào)節(jié)縫線松解時機，以形成功能性濾過泡。本病例的處理是以止血、抗炎、降壓為主。在長達一年半的隨訪中，術(shù)眼得以保持完整性并獲得眼壓控制，值得借鑒。這是報道該病例的意義之三。
本文已發(fā)表于《中國實用眼科雜志》2012年9期
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