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一位43歲的白人女性，主訴突發(fā)性右眼中心視力喪失伴右眼酸痛，沒(méi)有眼紅或飛蚊感。發(fā)病時(shí)，血壓是170/110。她的既往史有HIV、梅毒x 2(青霉素治療后)和水痘帶狀皰疹病毒感染。家族史陰性。個(gè)人史最重要的是吸煙和吸食大麻。
眼科檢查顯示，裸眼遠(yuǎn)視力右眼為手動(dòng)(HM)，左眼為20/20。雙眼眼壓正常。相對(duì)性傳入性瞳孔傳導(dǎo)障礙(RAPD)陰性。眼球運(yùn)動(dòng)正常。眼外部檢查發(fā)現(xiàn)有面部皮膚的變化。裂隙燈檢查，提示右眼有1 - 2 +的細(xì)胞/房閃，但沒(méi)有前房積膿。此外，她還有2 +前部玻璃體細(xì)胞。上面圖示是她的眼底照片和熒光素眼底血管造影結(jié)果。
1. 下列哪個(gè)是最可能的診斷?
a. 急性視網(wǎng)膜壞死(ARN)
b. 進(jìn)行性外圍性視網(wǎng)膜壞死(PORN)
c. 梅毒性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎
d. 巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎
e. 白色念珠菌性眼內(nèi)炎
2. 你會(huì)安排下列哪些實(shí)驗(yàn)室檢查?
a. RPR, FTA-ABS
b. CMV PCR
c. HSV 1/2
d. (b)和(c)
e. 上述所有
3. 下面哪個(gè)治療是本例肯定會(huì)采取的治療?
a. 靜點(diǎn)阿昔洛韋
b. 玻璃體更昔洛韋植入
c. HAART(高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法)
d. 青霉素
e. 系統(tǒng)性抗真菌治療
思考一下，然后繼續(xù)：
1. 下列哪個(gè)是最可能的診斷?
c -- 梅毒性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎
梅毒是最大的偽裝綜合癥之一。在下列任何情況下，尤其有之前的感染史，必須考慮梅毒可能：(脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)網(wǎng)膜炎，滲出性視網(wǎng)膜脫離)。此病的病理生理學(xué)尚不明確。梅毒性的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎通常出現(xiàn)在梅毒感染的第二階段。最具特點(diǎn)的表現(xiàn)是：在后極部的黃色鱗片狀的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病灶。巨細(xì)胞病毒(CMV)視網(wǎng)膜炎表現(xiàn)在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)< 50，我們雖然沒(méi)有任何關(guān)于她CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的信息，但本例沒(méi)有該病特征性視網(wǎng)膜混濁、出血、滲出和壞死同時(shí)存在的體征。急性視網(wǎng)膜壞死(ARN)特點(diǎn)是影響免疫亢進(jìn)的病人，伴隨有眼痛、視力下降、玻璃體炎，區(qū)域性的視網(wǎng)膜血管閉塞導(dǎo)致的網(wǎng)膜灰白，且由中心向周邊蔓延。進(jìn)行性外圍視網(wǎng)膜壞死(PORN)通常發(fā)生在免疫缺陷病人，特點(diǎn)為不侵犯視網(wǎng)膜血管，少有玻璃體炎，但有迅速蔓延的視網(wǎng)膜壞死病灶，極易引起視網(wǎng)膜裂孔。內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎，也可見于免疫功能低下的患者，通常發(fā)生在長(zhǎng)期使用留置管或靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液的情況下，病變特點(diǎn)包括，有單個(gè)或多個(gè)黃白色脈絡(luò)膜病灶，往往還出現(xiàn)串珠樣玻璃體侵潤(rùn)。
2. 你會(huì)安排下列哪些實(shí)驗(yàn)室檢查?
e -- 上述所有
由于許多感染性視網(wǎng)膜病變，體征可以重疊，特別是在免疫功能低下的狀態(tài)，多種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是必要的。盡管事實(shí)上這個(gè)病人曾經(jīng)接受過(guò)梅毒治療，RPR(快速血纖維蛋白溶酶檢測(cè))或VDRL(性病研究實(shí)驗(yàn)室)檢測(cè)還是必要的，要排除感染活動(dòng)可能。這些測(cè)試可能在艾滋病患者為陰性(假陰性)。如果懷疑梅毒性視神經(jīng)炎(三期病變)，VDRL檢測(cè)腦脊液是必需的。請(qǐng)注意，FTA-ABS陽(yáng)性只提示曾暴露于梅毒，不代表目前有活動(dòng)病變。要排除CMV和HSV感染可能，血清PCR測(cè)試就在檢查方案中了。
3. 下面哪個(gè)治療是本例肯定會(huì)采取的治療?
d -- 青霉素
治療梅毒就要靜點(diǎn)青霉素G 10到14天。在艾滋病患者必須是14天的靜點(diǎn)青霉素G(12 - 24百萬(wàn)單位/天)，另外還要每周一次肌注芐星青霉素(240萬(wàn)單元)連續(xù)3周。青霉素過(guò)敏患者，應(yīng)該先脫敏，然后再全量治療。在給予疾病相應(yīng)治療后，HAART療法應(yīng)予以再考慮。靜脈注射阿昔洛韋或口服泛昔洛韋/更昔洛韋用于治療壞死性皰疹性視網(wǎng)膜炎。對(duì)于巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎，要么靜脈給更昔洛韋，要么靜脈磷甲酸啟動(dòng)初始治療。真菌性眼內(nèi)炎通常應(yīng)用靜脈注射氟康唑(具有良好的玻璃體滲透性)。靜脈注射、口服或玻璃體腔伏立康唑 + / - 靜點(diǎn)卡泊芬凈是另一種方案。
我們這個(gè)病人的治療：
我們的病人補(bǔ)充陳述，已經(jīng)放棄HAART(高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法)1年了。她被收住院，開始靜脈給阿昔洛韋?？紤]感染性疾病，她的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)低、梅毒IgG活性高、RPR 1:256。血清巨細(xì)胞病毒PCR和HSV1/2抗體都是陰性的。前房房水進(jìn)行了PCR檢測(cè)，HSV 1型、HSV 2型和梅毒均為陰性。接著，她接受了靜脈青霉素以及阿昔洛韋治療。回家時(shí)攜帶中央導(dǎo)管以供她完成治療。出院前，我們重新啟動(dòng)了HAART治療。在她最近的隨訪中，視力為CF(指數(shù))2英尺，視網(wǎng)膜情況出現(xiàn)改善。
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