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作者及單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院PET-CT中心(張瀚);中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科(李略、趙家良)
【病例資料】
患者女性，26歲。因右眼眩光，發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大6h來(lái)診。2h前曾于外院就診，診斷為“右側(cè)瞳孔散大，原因待查”，給予右眼滴用“毛果蕓香堿滴眼液，3次/d”治療，但患者尚未用藥即來(lái)就診。
身體檢查：體溫36.7℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓100/70 mm Hg。
神志清，問(wèn)答切題，否認(rèn)眼科病史、神經(jīng)內(nèi)科病史和外傷史。雙下肢膝腱反射存在。
眼科檢查：裸眼視力：右眼0.2，左眼0.3;矯正視力： 雙眼1.0。眼壓(Goldmann壓平眼壓計(jì))：右眼13 mm Hg，左眼14 mm Hg。右側(cè)瞳孔直徑約8 mm，直接及間接對(duì)光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑約3 mm，直接及間接對(duì)光反射存在。雙眼前、后節(jié)其他檢查均未見(jiàn)明確異常。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常。
追問(wèn)病史，得知患者為外地來(lái)京旅游者，因暈車于前一日下午使用過(guò)暈車貼，貼于右側(cè)顳部。經(jīng)我們查閱該暈車貼說(shuō)明書(shū)得知，其主要成分為中藥洋金花提取物。
眼科診斷：右側(cè)藥物性瞳孔散大。向患者解釋病情，囑可以酌情滴用毛果蕓香堿滴眼液，如有不適則來(lái)就診。24 h后與患者電話聯(lián)系， 得知其未滴用毛果蕓香堿滴眼液，右側(cè)瞳孔已恢復(fù)正常，無(wú)不適。
【討論】
洋金花在植物分類上屬于茄科曼陀羅屬，又稱曼陀羅花、醉仙桃等，有南方的白曼陀羅及北方的毛曼陀羅之分。洋金花含有豐富的東莨菪堿及莨菪堿，兩者與阿托品同屬于抗M膽堿能受體類藥物，都具有散大瞳孔、興奮呼吸中樞、抑制腺體分泌等藥理作用。接觸曼陀羅屬植物引起單側(cè)瞳孔散大的病例，目前已有報(bào)道，多由于患者的手接觸植物后揉眼或植物的汁液入眼所引起。
由于抗M膽堿能受體類藥物具有一定的抗暈船暈車的功效，常被用于制作緩釋型的暈車貼。部分暈車貼使用洋金花作為原料，也有部分暈車貼直接使用化學(xué)合成的東莨菪堿。使用暈車貼可以造成單側(cè)瞳孔散大的現(xiàn)象已經(jīng)引起過(guò)眼科醫(yī)師們的注意，并有過(guò)一些報(bào)道，在飛行人員、旅行者等人群中相對(duì)容易見(jiàn)到，其原因多歸結(jié)為患者的手接觸暈車貼后揉眼所致。但是，我們注意到一個(gè)有趣的現(xiàn)象，這類患者散大的瞳孔常與暈車貼位于同側(cè)，之前的假設(shè)較難解釋這一點(diǎn)。為此，我們提出了新的假設(shè)。
眼結(jié)膜的血液供應(yīng)來(lái)自瞼動(dòng)脈弓及睫狀前動(dòng)脈，而瞼動(dòng)脈弓則由來(lái)源于面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈等血管的分支匯合而成，并且，頭面部的血管本身就有著豐富的吻合支。因此從血液供應(yīng)的角度來(lái)看，經(jīng)一側(cè)眼球周圍(如顳部)皮膚緩釋人血的藥物成分完全有可能通過(guò)血管的吻合支到達(dá)該側(cè)的眼結(jié)膜，從而引起與該側(cè)滴用這種藥物的滴眼液相似的效果。所以，使用暈車貼后發(fā)生的單側(cè)瞳孔散大，可能是由于貼于患側(cè)頭部的暈車貼所含的東莨菪堿及莨菪堿等藥物成分通過(guò)側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致患側(cè)眼部藥物濃度升高引起的，藥物失效后瞳孔便可恢復(fù)正常。這個(gè)假設(shè)目前尚無(wú)藥代動(dòng)力學(xué)證據(jù)支持，但如果能夠設(shè)計(jì)合理的病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，是有可能檢驗(yàn)其真實(shí)性的。
由于瞳孔散大在民間常被誤認(rèn)為與死亡或重大疾病聯(lián)系在一起，因此患者一旦發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，并有眩光導(dǎo)致的不適，多少會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒。而單側(cè)瞳孔散大在醫(yī)學(xué)上確實(shí)與一些神經(jīng)性疾病相聯(lián)系，例如：(1)小腦幕切跡疝：本病可由外傷、出血或腫瘤等引起，向腦千方向疝出的腦組織牽拉、壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，病變?cè)缙诨紓?cè)瞳孔縮小但常不易被發(fā)現(xiàn)，隨后出現(xiàn)病變側(cè)瞳孔散大及對(duì)光反射消失。此種情況常伴有意識(shí)障礙、偏癱及生命體征的改變，為需要緊急處理的急癥。(2)Adie瞳孔：該病又稱為強(qiáng)直性瞳孔，表現(xiàn)為單側(cè)瞳孔散大，在暗處用強(qiáng)光持續(xù)照射時(shí)可緩慢收縮，停止照射后重新緩慢散大，調(diào)節(jié)反射也緩慢出現(xiàn)和恢復(fù)。本病多見(jiàn)于中青年女性，常伴有四肢腱反射的消失，其病變部位及病因目前尚不清楚。若伴有節(jié)段性無(wú)汗和直立性低血壓，則稱為Adie綜合征。(3)其他疾?。喝缟窠?jīng)性梅毒、不明原因的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。一些眼科疾病， 如青光眼等，也可引起單側(cè)瞳孔散大。在眼科臨床工作中遇到單側(cè)瞳孔散大的患者時(shí)，一般都會(huì)想到詢問(wèn)患者的眼部用藥史，但容易忽略的是患者其他的藥物史，特別是想不到皮膚的外用藥物也可能會(huì)致瞳孔散大。本例的情況提示我們?cè)阼b別診斷中應(yīng)當(dāng)增加這方面的內(nèi)容。
暈車貼引起單側(cè)瞳孔散大的患者有以下特點(diǎn)：常常剛剛經(jīng)歷了長(zhǎng)途旅行，發(fā)生暈車、暈船或暈機(jī)，在患側(cè)使用過(guò)暈車貼。因此，眼科醫(yī)師在接診單側(cè)瞳孔散大的患者時(shí)，在確認(rèn)生命體征平穩(wěn)、神志清楚，并大致排除了外傷及常見(jiàn)的眼科疾病之后，應(yīng)當(dāng)考慮到暈車貼致單側(cè)瞳孔散大的可能，而這僅需幾句話的問(wèn)診即可解決問(wèn)題，并能明確診斷。治療方面，通常采取隨診觀察就已足夠，患者會(huì)自行恢復(fù)，必要時(shí)可以暫時(shí)配戴墨鏡或使用毛果蕓香堿滴眼液來(lái)縮小瞳孔。
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