|
過敏性結(jié)膜炎是眼部最常見的過敏性疾病，人群患病率為20% ，過敏性鼻炎中60% 患者伴發(fā)過敏性結(jié)膜炎，而有些患者僅有眼部癥狀，并未伴有鼻部癥狀。過敏性結(jié)膜炎患者反復(fù)出現(xiàn)雙眼紅腫、癢、流淚等癥狀，常常影響正常工作和學(xué)習(xí)。該疾病是由IgE 介導(dǎo)肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、激肽、白三烯等介質(zhì)引起的眼部過敏性疾病，常見病因報(bào)告為螨蟲、花粉、動物皮屑、蠶絲及藥物等。過敏性結(jié)膜炎的治療包括避免接觸過敏原、藥物緩解癥狀和過敏原特異性免疫治療。歐洲和美國的過敏原特異性免疫治療指南均指出，過敏性結(jié)膜炎是免疫療法的適應(yīng)證之一。國外通過對6 ～7 年牧草花粉免疫治療的觀察研究，證實(shí)了花粉免疫治療不但對過敏性鼻炎有效，而且對過敏性結(jié)膜炎也有效。檢索萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)，國內(nèi)尚未見關(guān)于過敏性結(jié)膜炎免疫治療的研究報(bào)告?，F(xiàn)報(bào)告1 例通過4 年免疫治療臨床治愈的塵螨致過敏性結(jié)膜炎的病例。
病例報(bào)告
患兒男，11 歲，反復(fù)眼紅、癢5 年于2007 年8 月就診于北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科。就診前5 年，患兒常年發(fā)作反復(fù)眼紅、眼癢，每年7 至8 月加重，有時(shí)伴少量絲狀白色分泌物;發(fā)作時(shí)可見雙眼球結(jié)膜明顯充血、水腫，癥狀逐年加重。曾就診于眼科并被診斷為過敏性結(jié)膜炎。癥狀明顯時(shí)常使用抗過敏性滴眼液、H1 抗組胺藥，癥狀緩解。不伴眼痛，無視力下降，不伴流涕、噴嚏、鼻癢，無咽癢、耳癢。既往無藥物和食物過敏史，無過敏性鼻炎及哮喘史，無寵物接觸史，否認(rèn)其他慢性疾病史。
首次就診查體未見明顯異常。20 類氣傳過敏原皮內(nèi)試驗(yàn)：塵螨(++ )，吸人性過敏原過篩試驗(yàn)(phad )8.3 PAU/L (3 級)，戶塵螨sIgE 8.2 kUA/L (3 級)。塵螨眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷：塵螨致過敏性結(jié)膜炎。明確診斷后患兒家屬采取了防螨措施，主要包括經(jīng)常清掃房間并保持通風(fēng)清潔，避免打掃房間時(shí)產(chǎn)生揚(yáng)塵，勤換床單，開水洗燙床單、被罩、窗簾等，盡可能減少臥室內(nèi)容易聚集灰塵的物品。患兒自覺采取了防螨措施后癥狀有好轉(zhuǎn)，但不明顯。遂開始行塵螨過敏原免疫治療。采用協(xié)和新華聯(lián)藥業(yè)有限公司提供的塵螨過敏原試劑，從1 ：108 濃度開始遞增階段，進(jìn)行過敏原免疫治療，皮下注射，2 次/ 周，注射劑量、濃度依次增加，半年后改為1 ：102 ，皮下注射，1 次/ 周，維持治療，注射期間未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。
免疫治療1 年后，患者眼部仍發(fā)紅，眼癢減輕，期間偶應(yīng)用氯雷他定，但未應(yīng)用滴眼液。查體可見雙眼球結(jié)膜輕度充血，復(fù)查過敏原皮內(nèi)試驗(yàn)，提示塵螨(++ )。免疫治療2 年后，患者無明顯眼部癥狀，期間未再應(yīng)用任何藥物。查體示雙眼球結(jié)膜正常。過敏原皮內(nèi)試驗(yàn)：塵螨(++++ )，phad 59.6 PAU/L (5 級)，戶塵螨sIgE 57.6 kUA/L (5 級)。免疫治療3 年后，患者無眼部癥狀，未再應(yīng)用任何藥物。查體：雙眼球結(jié)膜正常。過敏原皮內(nèi)試驗(yàn)：塵螨(+++ )，phad 40.7 PAU/L (4 級)，戶塵螨sIgE 39.6 kUA/L (4 級)。免疫治療4 年后，患者無眼部癥狀，未再應(yīng)用任何藥物。查體示雙眼球結(jié)膜正常。過敏原皮內(nèi)試驗(yàn)：塵螨(++ )，phad 22.1 PAU/L (4 級)，戶塵螨sIgE20.4 kUA/L (4 級)。免疫治療期間，根據(jù)結(jié)膜炎評分標(biāo)準(zhǔn)(表1 )對患兒癥狀及體征用藥進(jìn)行評分(表2 )。經(jīng)過免疫治療，患者癥狀明顯改善，對癥用藥明顯減少。免疫治療第2 至4 年，患兒臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)，并且未再使用任何藥物。患兒經(jīng)免疫治療前后塵螨皮試及血清特異性IgE 變化見圖1 ，2 。
表 1 結(jié)膜炎癥狀體征用藥評分標(biāo)準(zhǔn)
.jpg)
表 2 免疫治療前后患者結(jié)膜炎癥狀體征評分
.jpg)
.jpg)
圖 1 免疫治療前后患者戶塵螨皮試變化
.jpg)
.jpg)
圖 2 免疫治療前后患者戶塵螨血清特異性IgE 變化
討 論
過敏性結(jié)膜炎是眼部變應(yīng)性疾病中最常見的疾病，常雙側(cè)發(fā)病，偶見單側(cè)。眼癢和結(jié)膜充血是其突出表現(xiàn)，有時(shí)伴流淚，通常無視力改變，不伴疼痛;查體可見眼瞼水腫伴球結(jié)膜充血、水腫，有白色黏性分泌物。單純過敏性結(jié)膜炎并不多見，往往伴發(fā)變應(yīng)性鼻炎?；颊叱Ｓ凶儜?yīng)性個人史和家族史。若致敏原為花粉，癥狀常與花粉計(jì)數(shù)平行，發(fā)病呈季節(jié)性;若致敏原是常年性的塵螨等，則癥狀持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)病可為常年性或伴有季節(jié)加重。診斷則根據(jù)病史、癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷。皮膚試驗(yàn)可起到證實(shí)作用，但結(jié)膜分泌物涂片無確診意義，過敏原結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。
過敏性結(jié)膜炎患者除了就診變態(tài)反應(yīng)科外，必須同時(shí)就診眼科，排除眼部其他疾病。過敏性結(jié)膜炎需要與春季卡他性結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis ，VKC )、特應(yīng)性角膜結(jié)膜炎(atopic keratoconjunctivitis ，AKC )、急性感染性結(jié)膜炎等進(jìn)行鑒別。VKC 是一種發(fā)生在結(jié)膜的慢性、卡他性炎性反應(yīng)，疾病累及雙側(cè)結(jié)膜，常在春天和夏天發(fā)病，小部分病情嚴(yán)重患者常年發(fā)病。VKC 好發(fā)于兒童和輕年人，疾病呈白限性，通常在青春期后白發(fā)性消失，臨床病程2 ～10 年。VKC 最主要特點(diǎn)為劇烈癢感，晚間加重，有時(shí)伴燒灼感、畏光和黏稠分泌物。VKC 最常見的發(fā)生部位為眼瞼，主要為上眼瞼結(jié)膜乳頭反應(yīng)，明顯肥大的乳頭會生成稠厚、凝膠狀贅生物，結(jié)膜可有鵝卵石樣改變。這種分泌物具有高彈性，可引起異物感，對于判斷VKC 有特異性;分泌物涂片可見大量嗜酸粒細(xì)胞。AKC 是伴隨特應(yīng)性皮炎的眼部慢性疾病，多為雙側(cè)、對稱性，男性多見，患者通常有兒童期的濕疹史。眼部表現(xiàn)主要有瘙癢，流淚，燒灼感，畏光和黏稠分泌物等，癥狀多為常年性和持續(xù)性，在熱天易惡化。與VKC 不同的是，AKC 主要累及下眼瞼，使其出現(xiàn)紅腫、增厚。急性感染性結(jié)膜炎俗稱“紅眼病”，多發(fā)于春季，為季節(jié)性傳染病，由病毒或細(xì)菌感染引起。其中細(xì)菌性結(jié)膜炎結(jié)膜充血明顯，有膿性分泌物，伴異物感、畏光等癥狀，但視力不受影響。分泌物可帶血色，瞼結(jié)膜上可見灰白色膜。而病毒性結(jié)膜炎結(jié)膜充血水腫、有出血點(diǎn)，有水樣或黏性分泌物，伴流淚、異物感，視力可受影響，可引起同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大，壓痛。急性感染性結(jié)膜炎通常有白限性，病程在2 周左右。結(jié)膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查提示細(xì)菌性結(jié)膜炎以中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主，病毒性結(jié)膜炎以單核細(xì)胞為主。
過敏性結(jié)膜炎的治療首先應(yīng)避開過敏原，還可結(jié)合生理鹽水或人工淚液沖洗眼部、佩戴眼罩等非藥物治療。但事實(shí)上，要完全避開氣傳過敏原是不太可能的，當(dāng)避免過敏原和非藥物療法無效時(shí)就需要用藥物來控制癥狀。局部使用藥物首選H1 受體拮抗劑及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，嚴(yán)重者還可局部使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。由于兒童和某些成人患者不能忍受眼部滴劑，或患有某些疾病如關(guān)節(jié)炎或震顫而不能正常應(yīng)用眼部滴劑時(shí)，還可加用抗組胺藥物口服治療。眼部滴劑雖然對大部分患者有效，但對于有些需要長時(shí)間用藥，癥狀不能完全控制的患者則應(yīng)考慮免疫治療。盡管目前過敏原特異性免疫治療主要用于過敏性鼻炎和過敏性哮喘，但也有臨床研究證明其對于過敏性結(jié)膜炎的有效性，皮下注射過敏原療法大大減輕過敏性結(jié)膜炎患者的癥狀和體征。舌下免疫療法雖然提供了一個更為安全的途徑，但有效性需要臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。
過敏原特異性免疫治療的機(jī)制目前尚未完全清楚。免疫治療可能通過如下幾個方面起作用：減少抗原刺激后引起的組胺釋放和淋巴細(xì)胞聚集;增加T 細(xì)胞抑制因子活性;產(chǎn)生抗原特異性CD8 +T 淋巴細(xì)胞;減少組織CD4 +T 淋巴細(xì)胞;下調(diào)白介素2 (IL-2 )和IL-2 受體;增加γ- 干擾素(IFN-γ );降低血小板活化因子(PAF )對抗原的反應(yīng);減少組織胺釋放因子;減少上皮異染細(xì)胞;減少組織嗜酸粒細(xì)胞的募集和激活。免疫治療可能會通過破壞IgE 的表型降低IgE 的反應(yīng)性或改變以Th2 為主的免疫反應(yīng)來達(dá)到治療效果。
Uermosi 等制備了能識別貓主要過敏原Fel d1 的3 個非折疊的抗原決定簇的單克隆抗體，每一種單克隆抗體都有IgE 和不同亞型的IgG 。觀察不同抗原決定簇的IgE 和IgG 在特異性免疫治療中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對其中2 個抗原決定簇的IgE 在Fel d1 的刺激下能誘導(dǎo)嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，針對第3 種抗原決定簇的IgE 沒有此作用。針對某一個抗原決定簇的IgG 則是Fel d1 介導(dǎo)肥大細(xì)胞活性強(qiáng)有力的抑制物，同時(shí)還能抑制嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒。當(dāng)體內(nèi)形成更龐大的抗原-IgG 復(fù)合物時(shí)，這些抗體的抑制效應(yīng)會更加強(qiáng)大。這也解釋了免疫治療過程中不管療效如何，sIgE 水平都不一定會下降的原因。
該患兒經(jīng)眼科診治后推薦到變態(tài)反應(yīng)科后，通過詳細(xì)的病史采集、查體、皮試、血清特異性IgE 以及眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)，排除了VKC 、AKC 和急性結(jié)膜炎后確診為單一對塵螨過敏原過敏的過敏性結(jié)膜炎。本例患者較為特殊，臨床表現(xiàn)不伴有鼻炎或哮喘，僅表現(xiàn)為眼部癥狀?；純簭?span lang="EN-US">6 歲開始發(fā)病，每年夏季加重，一直在用眼部滴眼液和抗過敏藥控制癥狀，病情逐年加重。發(fā)病5 年后找到過敏原是塵螨，遂采用塵螨過敏原進(jìn)行免疫治療，隨著免疫治療的進(jìn)行，其臨床癥狀逐年減輕。但臨床癥狀與過敏原皮內(nèi)試驗(yàn)和塵螨特異IgE 結(jié)果并不完全平行，在免疫治療的前2 年，皮內(nèi)試驗(yàn)陽性程度逐漸增強(qiáng)、塵螨sIgE 值逐漸增高，第2 年達(dá)到最高峰，以后2 年逐年下降。從圖2 和圖3 中可見，患者皮內(nèi)試驗(yàn)陽性程度和塵螨sIgE 值達(dá)最高值時(shí)正是患者臨床癥狀和體征開始完全消失的時(shí)間，推測本患兒在免疫治療早期皮內(nèi)試驗(yàn)陽性程度增強(qiáng)和sIgE 值增高可能是治療有效的標(biāo)志，這和文獻(xiàn)所述免疫治療期間sIgE 降低、封閉抗體sIgG4 增高是治療有效的標(biāo)志不完全相符。推測免疫治療期間，本例患兒增加的sIgE 不具備致病作用，當(dāng)然，還需擴(kuò)大病例觀察和試驗(yàn)，深入探究。隨著免疫治療繼續(xù)，封閉抗體sIgG4 逐漸增高后與抗原形成的復(fù)合物能大大抑制肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，從而控制了臨床癥狀。在免疫治療第3 年和第4 年，患兒雖無臨床癥狀，但皮內(nèi)試驗(yàn)陽性程度和sIgE 值逐漸下降，表明免疫系統(tǒng)逐漸耐受，機(jī)體的B 細(xì)胞產(chǎn)生sIgE 逐漸減少。因此臨床癥狀的消失并不意味著停止免疫治療。從理論上說，只要免疫治療有效，患者對塵螨過敏原的敏感性終將下降。
通過本病例觀察，證明過敏性結(jié)膜炎患者應(yīng)常規(guī)行過敏原檢查，對于過敏原明確且單一的，癥狀持續(xù)時(shí)間長，藥物難以控制病情的患者可以考慮行過敏原免疫治療。免疫治療后應(yīng)著重觀察過敏癥狀持續(xù)時(shí)間，癥狀的嚴(yán)重程度以及對癥用藥的多少。定期復(fù)查皮內(nèi)試驗(yàn)和sIgE 水平并不能解釋癥狀的改善程度，對于過敏原免疫治療療效評價(jià)目前還沒有被廣泛認(rèn)可的生物標(biāo)記物，封閉抗體sIgG4 也許有一定幫助。未進(jìn)行封閉抗體sIgG4 檢測也是本例的缺憾。但從對本患兒4 年多的密切觀察結(jié)果看，過敏原免疫治療對于改善患者癥狀，減少用藥，減少藥物不良反應(yīng)是有益的。
|