|
作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院眼科 牛改玲，張薇，高立新
(一)病例介紹
患者男性76歲，10年前診為雙眼老年性白內(nèi)障，2年前隨診時發(fā)現(xiàn)瞳孔緣及晶狀體前囊有灰白色頭皮屑樣物質(zhì)沉積，房角鏡檢查房角亦有類似物質(zhì)沉積，房角為寬角。視力右眼0.1，左眼0.15，顯然驗光視力不提高。眼壓右眼31mmHg，左眼36 mmHg，晶狀體核黃色混濁，視盤雙眼C/D0.4。視野：右眼正常，左眼可見旁中心暗點。
診斷：雙眼剝脫綜合征，繼發(fā)青光眼;雙眼老年性核性白內(nèi)障。0.5%噻嗎酰胺眼液每日2次。0.25%可樂定眼液點眼每日2次，眼壓不能控制正常，波動在25～30mmHg范圍，即決定手術(shù)治療。分別行右、左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入和小梁切除術(shù)。
手術(shù)方法：于11-1點方位做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣后2.5mm做鞏膜隧道切口，向前剝離至透明角膜緣內(nèi)，穿刺前房，注入粘彈物質(zhì)，連續(xù)環(huán)行撕囊，超聲粉碎晶狀體核，注吸殘留皮質(zhì)后植入人工晶狀體，卡米可林縮瞳后，切除2mm×3mm深層角鞏膜組織，做12點方位虹膜周邊切除，縫合角鞏膜切口1針。
術(shù)后處理：術(shù)后點典必殊眼液每日4次，復(fù)方托品酰胺眼液每日2次活動瞳孔。術(shù)后角膜輕度水腫，前房可見浮游細(xì)胞，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。
術(shù)后：觀察18個月，最佳矯正視力右眼0.8，左眼0.5，濾過泡扁平彌散，眼壓維持在12～16mmHg。
(二)討論
剝脫綜合征多見于白種人，在我國并不多見。它是以眼前節(jié)組織表面出現(xiàn)灰白色頭皮屑樣物質(zhì)為特征的原因不明的疾病。其引起眼壓升高的原因是由于剝脫物質(zhì)和色素脫落顆粒阻塞小梁網(wǎng)和Schlemn管，稱為囊膜性青光眼，多為開角型青光眼，當(dāng)發(fā)生在淺前房、窄房角眼時也可以是閉角型青光眼，其與原發(fā)性青光眼不同的臨床特征是：①眼壓高且難以控制;很少發(fā)生于低眼壓性青光眼。②視野損害較快。③抗青光眼藥物治療不滿意。④激光小粱成形術(shù)效果較好。⑤局部類固醇用藥不誘發(fā)高眼壓[1]。
本例患者為繼發(fā)開角型青光眼，眼壓用藥物控制不良，因同時合并白內(nèi)障，行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合三聯(lián)手術(shù)，術(shù)后眼壓控制正常，視力較術(shù)前明顯提高。關(guān)于手術(shù)方式的選擇，我們認(rèn)為如患者無明顯白內(nèi)障，可單純行抗青光眼手術(shù)，對于合并白內(nèi)障的剝脫綜合征繼發(fā)青光眼患者，可同時行青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，并一期植入人工晶狀體。目前三聯(lián)手術(shù)已廣泛用于各種青光眼合并白內(nèi)障的患者，優(yōu)點是一次手術(shù)即可提高視力、控制眼壓，避免了分次手術(shù)給患者帶來的不必要的思想壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對術(shù)者要求較高，術(shù)后反應(yīng)可能較分次手術(shù)為重。Honjo等[2]認(rèn)為剝脫綜合征繼發(fā)青光眼同時合并白內(nèi)障的患者行三聯(lián)手術(shù)可以控制眼壓提高視力，術(shù)后并發(fā)癥為一過性眼壓升高和纖維素性滲出。
Drolsum[3]報道剝脫綜合征合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化與無剝脫綜合征的自內(nèi)障患者相比術(shù)中后囊膜破裂、懸韌帶斷裂和玻璃體脫出發(fā)生率較高。另外，Breyer等[4]發(fā)現(xiàn)剝脫綜合征合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化及后房型人工晶狀體植入術(shù)后，人工晶狀體易發(fā)生移位和囊袋的收縮，Breyer認(rèn)為不用折疊型人工晶狀體、早期行YAG后囊切開及用大光學(xué)部的硬質(zhì)人工晶狀體可減少囊袋的收縮。因此，對于剝脫綜合征合并白內(nèi)障患者術(shù)中操作要輕柔，避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，同時最好選用大光學(xué)部的硬質(zhì)人工晶狀體以避免術(shù)后囊袋的收縮。
本例患者術(shù)后觀察18個月，術(shù)后眼壓控制正常，視力和視野未進(jìn)一步惡化。遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。
【參考文獻(xiàn)】
[1]楊瑾，孫慧敏，袁佳琴.剝脫綜合征[J].中國實用眼科雜志，2000，18(12)：739.742.
[2]Honjo M，Tallihra H，Lmatalli，M.et a1.PhaooemulSification，intraocular lens implantation，and trabeculotomy to treat pseudoexfoliation syndrome[J].J Cataract Refract Surg.1998，24：781-786.
[3]Drolsum L, Haaskjold E, Sandvig K.Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation.[J].J Cataract Refract Surg. 1998 24(6):787-92.
[4]Breyer DR, Hermeking H, Gerke E.Late dislocation of the capsular bag after phacoemulsification with endocapsular IOL in pseudoexfoliation syndrome[J].Ophthalmologe. 1999 ,96(4):248-51.
|