病史資料
患者女，46歲，因發(fā)現(xiàn)鼻小柱右側腫物1年于2010年7月到我科就診。腫物呈類圓形、暗紅色，起初如黃豆大小，后進行性增大，質地較硬，無壓痛。發(fā)病以來無發(fā)熱等不適，體重無明顯減輕。既往史：患者2006年5月曾因乳腺浸潤性導管癌行手術治療，術后輔助化療6次，共半年。體格檢查：右側鼻前庭及鼻小柱表面隆起，可見腫物。呈暗紅色，幾乎完全阻塞右側鼻孔，腫物表面光滑無破潰，質硬，活動度差，無壓痛，腋窩等處未捫及淺表淋巴結腫大，心、肺、腹無明顯異常。
實驗室及輔助檢查：血、尿常規(guī)、肝、腎功能，胸部x線片，心電圖未見異常。鼻部CT(圖1)示右側鼻前庭處軟組織影，鼻小柱受壓移位，考慮良性上皮腫瘤可能性大。故擬診為鼻小柱良性腫瘤。入院后第4天在全麻下經唇齦溝進路行鼻小柱腫瘤切除術，術中見腫瘤自鼻小柱右側呈膨脹性生長，突入鼻前庭及鼻底，以右側為主，質硬，與皮膚粘連不易分離，遂將腫瘤連同表面皮膚、鼻小柱一并切除。術后病理(圖2)報告：腫瘤呈浸潤性生長，已侵犯鼻腔黏膜及鼻前庭皮膚達真皮下，并侵犯鼻中隔軟骨，累及周圍橫紋肌組織。癌細胞較大，形狀大小不一，異形性明顯，核分裂象較多見，排列成密集的片狀、粗條索狀，相互吻合，由少量纖維間質分隔，亦可見巢狀結構。癌巢中央可見片狀壞死，間質和癌巢周圍缺乏淋巴細胞浸潤。免疫組化示：細胞角蛋白、上皮膜抗原、雌激素受體、孕激素受體、C-erbB-2腫瘤蛋白均陽性，S-100蛋白及黑色素瘤相關抗原HMB45陰性。
診斷結果
為乳腺癌鼻轉移。病理確診后行胸部x線片、肝臟B超、骨掃描檢查，未見其他轉移灶。但患者因經濟原因拒絕進一步化療。術后隨訪4個月，患者無特殊不適，未見復發(fā)及發(fā)生其他轉移灶。
圖1鼻部水平位CT示右側鼻前庭處軟組織塊影，鼻小柱受壓移位
討論
原發(fā)于內臟器官的惡性腫瘤發(fā)生皮膚轉移的約為5．3％，男性中原發(fā)腫瘤為肺癌的最常見。其次為結、直腸癌、惡性黑色索瘤、口腔鱗狀細胞癌等；女性常見為乳腺癌，其次為胃腸道癌、惡性黑色素瘤、卵巢癌等舊引。本例系乳腺浸潤性導管癌術后于鼻前庭及鼻小柱處發(fā)生的皮膚單發(fā)性轉移性腺癌。好發(fā)血行轉移是乳腺癌突出的生物學特征，乳腺癌原發(fā)癌細胞增殖過程中，腫瘤性血管生長，侵襲基底膜、穿入血管，在循環(huán)系統(tǒng)中存活，形成瘤栓并運行到靶器官，滯留于靶器官的微小血管中，然后穿出血管形成微小轉移灶H1。皮膚轉移癌臨床可表現(xiàn)為結節(jié)腫塊型、炎性反應型及硬皮型，但以結節(jié)型多見，多為多發(fā)性，也可為孤立性結節(jié)。
本例為乳腺癌發(fā)現(xiàn)一段時間后發(fā)生的皮膚轉移癌，主要表現(xiàn)為鼻前庭靠鼻小柱皮膚孤立性無痛性結節(jié)，質硬，表面皮膚呈暗紅色改變，但未見破潰，結合CT檢查，故術前一直考慮為良性腫物，術中亦未做冰凍切片。術后病理確診后，患者因經濟原因拒絕進一步化療。此類疾病在臨床上較難做出診斷，主要靠病理檢查。在病理診斷方面，大多數(shù)皮膚轉移癌因具有內臟癌的形態(tài)特點，同時參考患者病史很重要。本例光鏡下組織學表現(xiàn)與其原發(fā)的乳腺浸潤性導管癌極為相似，結合免疫組化最終確定診斷。