作者：解放軍海軍總醫(yī)院眼科：王桂琴;西藏軍區(qū)總醫(yī)院眼科：洛搖 白宗禧;解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科：李生
來源：西南國防醫(yī)藥2011年6月第21卷第6期
病例1
女，43歲，已婚，藏族，居住地海拔源4100m。主訴：左眼紅腫痛伴視物下降1個(gè)月余?；颊弋a(chǎn)后1個(gè)月余發(fā)現(xiàn)左眼紅腫疼痛，視物模糊，伴頭痛，曾用消炎藥( 具體不詳)，無明顯好轉(zhuǎn)，并且左眼腫脹明顯加重，故來院就診。局部檢查：視力右眼員1.0，左眼0.15，不能矯正。左眼球固定，眼球各方向活動(dòng)受限，眼球正前方突出，眼球突出度右眼12mm，左眼18mm。左上下眼瞼紅腫，眶壓較高，上瞼腫脹遮擋角膜，球結(jié)膜充血水腫，球結(jié)膜水腫脫出于瞼裂外部，角膜清，前房正常深淺，房水清，瞳孔約4.0mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。眼底視神經(jīng)乳頭邊界清，色正常，靜脈略紆曲，黃斑中心反光可見。右眼眼前節(jié)及眼底未見明顯異常?；颊叻裾J(rèn)外傷史、心腦血管疾病史、糖尿病病史。入院后臨床上按照炎性假瘤給予激素、抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，眼瞼腫脹及球結(jié)膜水腫略有改善。眼眶CT檢查未見明顯占位性病變，顯示眼外肌增粗，眼上靜脈紆曲增粗;B超檢查未見明顯異常。后經(jīng)臨床詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)左眼部聽診可聞及血管性雜音，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮以左側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺可能性大。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果行介入治療。因患者不接受有創(chuàng)檢查而主動(dòng)放棄進(jìn)一步診治，只能暫時(shí)進(jìn)行按壓頸動(dòng)脈，30min/次，2次/d。同時(shí)局部給予蘇為坦滴眼液降低眼壓。出院時(shí)左眼視力提高到0.3，眼瞼腫脹減輕，球結(jié)膜水腫吸收，充血減輕。2個(gè)月后復(fù)查，患者主訴以耳鳴癥狀為主。視力0.6，左眼內(nèi)斜視，眼球外轉(zhuǎn)受限，余各方向活動(dòng)自如，左眼部聽診仍可聞及顱內(nèi)血管性雜音，眼瞼腫脹消退，球結(jié)膜水腫吸收，球結(jié)膜充血仍明顯，結(jié)膜下血管擴(kuò)張，角膜清，瞳孔正常大小，對(duì)光反應(yīng)存在，眼底未見明顯變化。眼球突出度右眼12mm，左眼13mm。繼續(xù)頸動(dòng)脈按壓。8個(gè)月后隨訪患者左眼視力0.8，眼位正，眼球外轉(zhuǎn)到位，活動(dòng)自如，外眼及眼底未見明顯異常。左眼部聽診顱內(nèi)血管性雜音減弱，但患者耳鳴非常嚴(yán)重，乳突部聞及顱內(nèi)血管性雜音明顯，隨訪觀察。
病例2
女，40歲，藏族，居住地海拔源4000m。主訴：左眼腫脹視力驟降15d?；颊哂?5d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼紅腫、疼痛，視力驟然下降，曾用消炎藥物(具體不詳)，無明顯好轉(zhuǎn)，即來就診。否認(rèn)心腦血管疾、糖尿病、外傷史。局部檢查：右眼視力0.8，左眼無光感。左眼眼瞼腫脹，上瞼遮擋角膜，球結(jié)膜混合充血、水腫，角膜清，前房中深，房水清，瞳孔中大約5.5mm，對(duì)光反應(yīng)(-)，直接、間接反應(yīng)消失。眼球正前方偏外側(cè)突出，眼球各方向活動(dòng)受限。眼球突出度右眼員13mm，左眼20mm。眼底視神經(jīng)乳頭邊界清，色正常，靜脈略紆曲，黃斑中心反光隱見。右眼眼前節(jié)及眼底未見明顯異常。住院經(jīng)全身激素、抗生素、改善循環(huán)治療，眼球突出明顯減輕，眼瞼腫脹消失，球結(jié)膜充血消失，但上瞼不能提起，瞳孔約5.5mm，反應(yīng)(-)，眼球突出度右眼13mm，左眼14mm。眼眶CT結(jié)果示眼眶血管瘤?間葉組織腫瘤?進(jìn)一步顱內(nèi)CT、MRI檢查，提示頸動(dòng)脈海綿竇瘺可能性大，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行DSA檢查以進(jìn)一步確診。DSA診斷：(1)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤;(2)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄?；颊叻艞壷委煻詣?dòng)出院。未復(fù)查。
討論
臨床表現(xiàn)為眼球突出的原因[1]可以是眼科疾病，包括球后腫瘤、眼眶炎性假瘤、眼眶周圍組織的病變?nèi)绺北歉]病變，也可以是全身內(nèi)分泌疾病、顱內(nèi)腫瘤以及容易臨床漏診的顱內(nèi)血管病變等引起。本組2例均主訴眼睛腫脹、疼痛、視力下降，眼球突出為主要臨床體征而首診于眼科。經(jīng)過影像及B超輔助檢查、神經(jīng)外科會(huì)診，最后確診為1例為海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺和1例為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。
海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺又稱為自發(fā)性頸動(dòng)脈海綿竇瘺[2-3]，是由于海綿竇的血管病變，使頸內(nèi)、外動(dòng)脈和(或)其分支與海綿竇交通，致海綿竇內(nèi)壓力升高，使眼上、下靜脈血逆流入眶內(nèi)，眶內(nèi)靜脈回流受阻，從而引起血管擴(kuò)張和眶內(nèi)組織、眼外肌水腫等，導(dǎo)致眼球突出、血管雜音、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等一系列臨床表現(xiàn)。頸動(dòng)脈及其分支與海綿竇之間形成的異常動(dòng)、靜脈交通所致的竇內(nèi)壓力增加，首先損害外展神經(jīng)，以及竇外壁排列的動(dòng)眼、滑車神經(jīng)受累，視神經(jīng)和上頜神經(jīng)也將隨之受累。隨病變時(shí)間延長引起視乳頭水腫、出血甚至視神經(jīng)萎縮，重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血或腦缺血危及生命。病例1治療前出現(xiàn)典型的眶內(nèi)靜脈回流受阻的一組臨床綜合征，經(jīng)過臨床治療，按壓頸動(dòng)脈，靜脈回流受阻改善，眶內(nèi)組織水腫減輕并吸收，眼球運(yùn)動(dòng)障礙緩解。視力提高，眼瞼腫脹消失，球結(jié)膜水腫吸收，眼球僅外轉(zhuǎn)受限，余各方向活動(dòng)自如。眼部癥狀改善，以耳鳴癥狀為主要臨床表現(xiàn)，顱內(nèi)血管雜音依然存在。隨訪8個(gè)月，患者眼部表現(xiàn)消失，眼球運(yùn)動(dòng)活動(dòng)自如，視功能恢復(fù)正常，眼部顱內(nèi)血管雜音減弱，但耳鳴癥狀明顯，乳突部血管雜音明顯，說明頸動(dòng)脈海綿竇瘺仍然存在，只是引流方向發(fā)生了變化，即向前經(jīng)眼上靜脈的引流消失，但向后經(jīng)巖上竇、巖下竇、向下經(jīng)翼腭窩靜脈叢或向顱內(nèi)靜脈引流依然存在，患者的異常動(dòng)靜脈交通未得到根本解決，隱患仍然存在。病例2為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤包括左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤、右胼周動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤[4]導(dǎo)致眼部一系列臨床表現(xiàn)的主要是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，由于較大的動(dòng)脈瘤體在海綿竇內(nèi)的占位效應(yīng)導(dǎo)致海綿竇內(nèi)壓力升高，引起眶內(nèi)靜脈回流受阻，表現(xiàn)為眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)，上瞼下垂，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失;視神經(jīng)的受累及眶內(nèi)組織水腫壓迫，導(dǎo)致視力驟降。同時(shí)患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄[5]，血流動(dòng)力學(xué)改變，眼部缺血加重。
總結(jié)
本組2例首診于眼科的顱內(nèi)血管性病變，體會(huì)如下：就診于眼科的眼球突出病例除考慮眼科疾病外，一定注意相鄰組織病變，這要求醫(yī)師掌握知識(shí)全面，臨床多問幾個(gè)為什么，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，避免誤診及漏診;顱內(nèi)血管病變的原發(fā)部位雖在顱內(nèi)，但由于眶、顱靜脈的特殊引流關(guān)系，患者的臨床癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部，患者對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的欠缺，尤其在西藏高原，忽視疾病的危害性，可能由于延誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重后果;要進(jìn)一步加強(qiáng)高原地區(qū)輔助科室的診療儀器，給予技術(shù)上的支持，提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，使得疾病的診斷及治療得到及時(shí)的處理;在西藏高原由于各種原因，已經(jīng)確診的疾病不能得到進(jìn)一步治療，普及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)就顯得非常必要。
參考文獻(xiàn)
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(信息來源：醫(yī)脈通)